慢性阻塞性肺疾病（COPD）因患病人数多、死亡率高、社会负担重等特点，已成为全球重要的公共卫生问题之一，并居全球死亡原因的第4位。当前的临床研究更多地将注意力集中在COPD的发病机制、中晚期诊治等方面，而在COPD的早期诊治方面没有给予足够的重视。日前，德国勃林格殷格翰制药有限公司在广州举办了一场以“及早治疗，活力明天”为主题的海外讲者巡讲会，以期唤起广大临床医生对COPD早期治疗的关注。会议由中国工程院院士、中华医学会名誉会长钟南山教授主持，美国加州大学洛杉矶分校COPD项目组组长库珀（Christopher Cooper）教授和笔者分别做了“COPD治疗：从指南到临床实践”和“COPD吸入治疗装置”的专题报告。

　　COPD治疗：从指南到临床实践

　　Cooper教授在过去28年里开展了大量COPD的研究工作。在本次巡讲中，他从COPD的病因和病理生理学、流行病学、疾病进展和合并症、诊疗指南和临床实践等六个方面进行了详细阐述，并介绍了最新完成的大型临床研究结果以及对COPD急性加重、受限等的认识和治疗理念。

　　COPD是一种呈进行性发展的慢性疾病，大部分患者在疾病早期无症状，活动能力不受限，随着疾病的进展，患者症状逐渐明显，活动能力受限，并严重影响生活质量，此时患者很可能已处于疾病晚期。事实上，在COPD早期，疾病进展速度最快。通过对近年来多个大型COPD临床研究的分析发现， 全球慢性阻塞性肺疾病创议（GOLD）Ⅱ级即中度COPD患者较重度或极重度患者的肺功能下降速率更快、更明显。对于无症状的早期患者和高危人群（如吸烟者、存在基因易感性者等）而言，其肺功能很可能会因环境刺激或烟草影响而加速下降，若进行早期干预则可能减少COPD发生或延缓肺功能下降。安东森（Anthonisen）等在2002年发表的肺部健康研究（Lung Health Study）显示，在观察的10年间，成功戒烟者肺功能下降速率仅为持续吸烟者的一半，因此戒烟是一种减少肺功能下降非常有效的方法。其他COPD疾病进展相关研究亦证实，早期药物干预可显著改善患者的肺功能下降。

　　从病理生理学角度而言，气体陷闭是引起COPD临床表现的核心之一（图1）。COPD患者的运动耐量随疾病进展而下降，但疾病早期下降更为明显。一项研究显示，与健康者相比，轻中度COPD患者步行时间下降32%，该下降梯度是各种严重度比较中最为显著的。已有大量研究证实，支气管扩张剂可改善气流受限、缓解和逆转气体陷闭，从而延缓COPD疾病进展和改善临床表现。有研究显示，噻托溴铵可通过改善静态和动态肺功能指标，如提高深吸气量（IC），用力肺活量（FVC）及减少残气量（RV），而显著改善患者运动耐量。

　　在GOLD指南提出的COPD七大治疗目标中，最重要的是缓解症状、改善健康状况和提高运动耐量。GOLD指南对于COPD的分级治疗建议中，对于Ⅰ级（轻度）患者建议按需使用短效支气管扩张剂；对于中度及中度以上患者建议首选长效支气管扩张剂。支气管扩张剂可逆转COPD病理生理的气体陷闭，从而更好地达到治疗目标（图2）。

　　“探索噻托溴铵对肺功能的潜在长期疗效（UPLIFT）”研究是迄今规模最大的COPD临床研究之一，在4年的各个时间点上，噻托溴铵组的1秒钟用力呼气容积（FEV1）均优于对照组，且其对照组与治疗组均允许合并使用其他COPD治疗药物（如ICS/LABA联合用药）。

　　UPLIFT研究中对次要终点全因死亡率的分析显示，与对照组相比，在治疗4年时噻托溴铵组可使全因死亡率下降13%（P=0.034）。

　　COPD急性加重与疾病进展和肺功能下降密切相关，频繁发生急性加重的COPD患者肺功能下降更快。科特（Cote） 等的研究亦证实，频繁急性加重与FEV1预计值之间具有显著相关性（r=0.22，P＜0.001）。因此，有效减少急性加重的发生对于延缓早期COPD患者疾病进展具有重要意义。UPLIFT研究的亚组分析显示， 在GOLD Ⅱ级（中度）COPD患者中，噻托溴铵组的急性加重年发生率比对照组降低20%（0.56% 对0.70%，P＜0.0001）。

　　最后，Cooper教授总结如下：①COPD疾病进展包括肺功能下降、气体陷闭、过度充气以及多种并发症，应尽早进行干预，以最大程度降低疾病对患者的影响；②当前的诊疗指南推荐将支气管扩张剂作为一线治疗药物，以缓解症状、改善运动耐量；③研究证实，长期应用气管扩张剂治疗，可改善患者肺功能状态、减少急性加重、提高生活质量并延长生存时间；④这些临床益处在中度COPD患者（GOLDⅡ级）中是显而易见，也是非常重要的。

　　吸乐——COPD治疗的理想吸入装置

　　在呼吸系统疾病的治疗中，给药途径包括三种，即吸入、口服和注射。其中，吸入给药因药物可直达靶器官、起效迅速、局部药物浓度高、全身副作用小、所用药物剂量小等特点，已成为呼吸系统疾病中重要的治疗方式。

　　进行吸入治疗时，对疗效有影响的因素主要为颗粒比例（直径和沉积方式）、气雾速度[如压力定量吸入器（pMDI）与干粉吸入器（DPI）相比]和呼吸模式（吸入动作的协调性、吸气流速、吸气容量及屏住呼吸）。医生在关注吸气流速的同时，还应关注另外一个重要指标即吸气时间。只有这2项指标都达到一定标准后，才能得到较为理想的治疗效果。此外，朔伊希（Scheuch）教授的研究证实，缓慢吸气、深吸气及吸入药物后屏住呼吸可增加颗粒在肺部的沉积率。

　　COPD患者在选择吸入装置时，除受自身对疾病和装置的了解程度、心理生理接受能力和治疗依从性的影响外，还与医患关系和医生诊治水平密切相关。芬克（Vincken）教授认为，理想的COPD吸入装置应满足如下条件：给药剂量和过程不受其他因素的干扰，具有可吸入微粒比例高、肺部沉积率高、口咽部沉积率低的特点。纽曼（Newman SP）将pMDI与DPI进行对比分析发现，DPI药物肺沉积率更高、呼吸启动无需协调动作且不含抛射剂，因此更具有优势。

　　乔多斯（Chodosh）等2001年发表的一项研究显示，吸乐®能在不同吸气流速下保持药物输出和微粒剂量稳定，且不同严重程度COPD患者使用吸乐时的最高吸气流速都可满足其最低触发要求（＞20 L/min）。2007年布兰德（Brand）的研究亦证实，不同严重程度COPD患者使用吸乐的平均肺部沉积率保持稳定。与其他DPI相比，吸乐所需的吸气流速最低（图3），更适合COPD患者使用。                    

■小结

　　最后，钟院士进行了大会总结：尽管COPD的主要临床表现为气道问题，但不可否认的是，它也是一种全身性的慢性疾病，可对患者的身心健康和生活质量带来严重的影响。因此，及早治疗对COPD患者至关重要，而支气管扩张剂是COPD指南推荐的一线用药,越早使用对于改善患者症状、提高运动能力、延缓肺功能下降的作用越显著。