在肺血栓栓塞症（PTE）治疗中，选择理想剂量的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）非常重要。本研究目的为对比rt-PA 50 mg持续输注2 h方案（50 mg/2h）与rt-PA 100 mg/2h方案治疗急性PTE的疗效和安全性。

　　材料和方法

　　研究设计

　　本研究为2002年7月～2006年2月在中国开展的多中心随机前瞻性开放标签试验，纳入18～75岁有溶栓指征的急性PTE患者。本研究仅纳入入选15天内出现症状者，入选标准为血液动力学不稳定或心源性休克患者发生血液动力学大面积PTE，或超声心动图检查发现合并右心室功能不全（RVD）及肺动脉高压的大面积肺动脉栓塞患者[CT肺血管造影（CTPA）检查多于2个肺叶出现栓塞或肺通气灌注（V/Q）扫描多于7个肺段有灌注缺损]出现解剖大面积PTE。除外接受肝素注射超过72 h或有溶栓禁忌证的患者。入选患者随机接受rt-PA 50 mg或100 mg连续静脉输注2 h。

　　疗效评价

　　输注rt-PA前48 h内评估超声心动图、肺V/Q扫描和螺旋CTPA检查结果，rt-PA治疗后24 h和14 d对多数患者重复上述评估。

　　死亡、出血和PTE复发

　　rt-PA初始治疗后14天内监测不良反应。死亡分为PTE、出血和其他原因（心肌梗死和未知原因）导致的死亡。主要出血包括致死性出血、颅内出血（ICH）和血红蛋白浓度降低至少20%或须输注超过400 ml红细胞（rt-PA初始治疗后72 h内）。次要出血为血红蛋白浓度降低＜20 g/L。PTE复发须V/Q扫描或螺旋CTPA证实。

　　结果

　　来自多中心的127例患者接受筛查。本研究纳入118例患者，予rt-PA 100 mg（53例）或50 mg（65例）。2组基线特征无显著差异。

　　疗效

　　97例（82%）患者在基线、24 h和14 d接受超声心动图检查评估，rt-PA 100 mg和50 mg组分别为45例和52例。2组患者右室功能均有显著进行性改善。2组患者间不同时间点检测结果无显著差异。

　　79例（67%）患者在基线、24 h和14 d接受肺V/Q扫描，大剂量组37例，小剂量组42例。2组患者肺血管灌注缺损均显著改善，给药后24 h和14 d时2组间缺损评分相近。

　　103例（87%）患者在基线、24 h和14 d接受CTPA评估，大、小剂量组分别为48例和55例。定量分析显示，在治疗后不同时间点2组患者PTE栓塞系数有明显下降，2组间无显著差异。

　　死亡、出血和PTE复发

　　2组死亡率均较低，大剂量组3例（6%）死亡（2例由于PTE伴呼吸衰竭和充血性心力衰竭，1例为ICH），小剂量组1例（2%）死亡（由于PTE伴呼吸衰竭和充血性心力衰竭）。100 mg组总出血发生率高于50 mg组（32%对17%，P＝0.084），100 mg组主要出血发生率高（10%对3%，P＝0.288）。rt-PA治疗后14 d内发生3例非致死性PTE复发，100 mg组2例（4%），50 mg组1例（2%）。

　　rt-PA对血液动力学不稳定或大面积肺动脉栓塞者的疗效与安全性

　　血液动力学不稳定患者中，rt-PA 50 mg与100 mg对肺动脉栓塞的进行性改善相近，2组间死亡、出血和PTE复发无差异。大面积血管栓塞患者中，不同治疗方案组间关于疗效和安全性的结论相同。

　　rt-PA对不同体重者的疗效与安全性

　　高、中和低体重患者中，不同治疗方案组间CTPA评分无显著差异。但50 mg组出血事件总数显著低于100 mg组，尤其是体重＜65 kg（14.8%对41.2%，P＝0.049，年龄性别校正后风险比＝0.19）或体质指数（BMI）＜24 kg/m2者（8.7%对42.9%,P＝0.014，年龄性别校正后风险比＝0.05）。根据BMI＜25 kg/m2 和BMI≥25 kg/m2分组时结果相同。

　　讨论

　　本研究显示，rt-PA 50 mg/2h方案与100 mg/2h方案在改善右室功能、肺灌注缺损和肺动脉栓塞方面疗效相当；虽然死亡和PTE复发总发生率相当，但50 mg组出血发生率低，尤其在低体重患者中。

　　进一步对比发现，在高、中和低体重患者组中2种方案疗效相同。该结果提示，2种方案可能均已达治疗阈值，且对本研究所有体重亚组有效。但由于样本量较小，本研究未对体重超过100 kg或BMI大于30 kg/m2的患者作进一步分析。

　　溶栓与出血这一并发症相关，本研究提示，rt-PA 50 mg可能更安全，尤其对体重较低患者。我们推荐，50 mg剂量可安全用于体重＜65 kg患者。

　　虽然以目前样本量所得差异远非显著，但本研究提示rt-PA 50 mg组死亡率低于100 mg组（2%对6%）。关于致死性出血和PTE复发结论相同，rt-PA 50 mg组发生率低。[9211504]