心房颤动（简称房颤）是老年人群中最常见的持续性心律失常，且老年房颤患者的脑卒中发生率较高。最近研究显示，与抗血小板药物相比，75岁以上的房颤患者应用华法林能更有效降低脑卒中且不增加出血风险。虽然华法林在房颤抗凝治疗中有明显优势，但出于对出血并发症的担心以及监测INR较繁琐严重了影响华法林的临床应用。国内相关数据表明，但房颤患者中华法林的用药比例极不乐观，住院患者中华法林的使用率仅为9.64%，一般人群仅为2%。而且老年房颤患者的抗凝治疗存在特殊性和复杂性，因此清楚老年房颤患者抗凝治疗的出血风险，影响因素以及如何预防严重出血很重要。

　　出血风险由患者自身因素和治疗因素决定

　　近十几年的临床研究表明，接受华法林抗凝治疗的老年房颤患者发生致命性严重出血的发生率为1.3%~7.2%/年。其中华法林出血风险的影响因素主要包括患者本身因素（遗传、年龄、性别、并存疾病等）和治疗相关因素（抗凝强度、起用时间、INR监测质量和是否存在抗凝与血小板联合应用等）。

　　如何控制好华法林的抗凝强度关系到临床疗效和出血风险。颅内出血发生率随INR增高而增高，当INR为2.0~2.5时，颅内出血发生率比INR<2.0者增加1倍。当INR低于2.0时颅内出血与2.0~3.0相比并未增加。此外死亡风险与INR密切相关，死亡风险在INR2.2时最低，而INR>2.5时，则INR每升高1.0则患者的死亡率增高2倍。更重要的是，大量的研究显示，新用华法林的早期特别是前90天是出血高发期。因此临床医生应及时识别易出血因素和恰当调整药物剂量以减少抗凝治疗早期出血。

　　INR达到治疗范围的时间即达标时间是评价抗凝质量的重要指标，因为达标时间与出血率和血栓率密切相关。1960年~1999年完成的31项随机临床研究汇总分析结果显示，低强度华法林抗凝（INR<2.0）加用阿司匹林并不优于阿司匹林单用，中强度（INR2.0~3.0）或高强度（INR 2.08~4.8）抗凝加阿司匹林在降低心肌梗死和脑卒中风险方面优于阿司匹林单用，但出血风险增加6.0~7.7倍。2002年的4项研究得出同样结果。此外CAHADS2积分高者或已经有卒中/TIA史者抗凝治疗的出血风险增高。

　　减少出血风险的“六大注意”

　　预防老年房颤患者应用华法林抗凝治疗的出血事件，应重视以下几个方面：（1）用药前要识别出血高危患者。高龄（≥75岁）、未控制的高血压、心肌梗死或缺血性心脏病、脑血管病、贫血或出血史以及合用抗血小板药物，符合上述条件中的3项以上者就属于高危患者，其严重出血率达5.4%~9.0%。（2）慎选高龄患者的INR范围。据AHA/ASAC、ACCP8及中国专家共识，房颤抗凝治疗INR目标值为2.0~3.0，靶目标为2.5；75岁以上老年人INR为1.5~2.5。据解放军总医院的经验，75岁以上患者的INR为1.5~2.0，中位数为1.8，80岁以上老年人的最佳INR为≤1.8。（3）用药开始2周内需1周两次测定INR，然后减少为1周1次，INR稳定后改为每月1次。要密切观察出血征象（尤其是用药后3个月内），还要教育患者了解并尽量不用影响华法林疗效的食物和药物。对于无条件定期监测INR者，勿用华法林治疗。（4）合并冠心病的老年房颤患者的抗血栓治疗有三种方案：单用阿司匹林、单用华法林和阿司匹林联合华法林。年龄≤75岁，不合并其他卒中高危风险者可单用阿司匹林（75~325 mg），合并稳定性冠心病的老年房颤患者单用华法林（INR1.5~2.5）能获得满意抗栓效果。在急性冠脉综合征期间，必须应用抗凝与抗血小板药物，可根据患者情况联用阿司匹林和华法林或再加用氯吡格雷，但须密切观察出血情况，病情稳定后可恢复华法林单用。接受老年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的老年房颤患者在术前要停用华法林，改用肝素或低分子肝素+阿司匹林和（或）氯吡格雷，但术后应尽早恢复华法林+氯吡格雷治疗，至少用9~12个月。如病情稳定无冠脉事件发生，此后可长期单用华法林。药物洗脱支架（DES）术后，出血风险高者也可用阿司匹林+氯吡格雷，预防卒中疗效优于各自单用，但不如华法林。（5）基因型测定与计算机推算剂量。2007年，FDA推荐医生在应用华法林前给患者做VKORC1和CYP2C9基因型测定，以便更好选择华法林初始剂量；计算机（PARMA5，ADWAC）推算华法林剂量比医生经验选择剂量相比可提高INR达标率及减少静脉血栓事件。（6）注意与华法林有明显相互作用的药物。