魏丽惠，教授、 博 士 生 导 师 ，现 任 北京大学人民医院 妇产科主任。《中华 妇 产 科 杂 志》副 总 编辑，《国际妇产科 杂志》编委。

　　迄今为止，宫颈癌仍然是全球女性生殖系肿瘤中最常见的癌症，其发 病率仅次于乳腺癌。2008 年公布的数据显示，全球宫颈癌发病 52.9 万 例，死亡 27.5 万例，其中发病率的 80%和死亡率的 85%在发展中国家，发 病率最高地区为非洲的东非、西非和南非，其次为中南亚和南美，印度宫 颈癌死亡率最高，占全球27%。75%~90%的宫颈癌为鳞状细胞癌。

　　本期《临床肿瘤学论坛》就宫颈癌的外科治疗进行了专题讨论。邀 请国内相关领域的肿瘤专家，从手术适应证、淋巴结切除、微创手术，以 及手术后并发症等多个层面介绍了宫颈癌手术治疗的进展，从不同角度 讨论了宫颈癌外科手术的热点问题，尤其是存在争议的焦点问题，值得 一读。

　　宫颈癌外科手术的演变

　　宫颈外科手术的变化

　　纵观百余年的宫颈癌手术史，伴随治疗 理 念 的 变 迁 ，宫 颈 癌 手 术 经 历 了 由“ 根 治”到“微创”，由广泛手术到保留功能手术这样的变化。随着“癌症是一种慢性病”理念的深入，其治疗方式更加人性化。医生 不但关注疾病的治疗，而且更加关注患者 的全身心状况，以及患者接受治疗后的生 活质量。这些理念的变化影响了宫颈癌外 科手术的发展。

　　1898 年 ，韦 特 海 姆（Wertheim）首 次 报 道了世界上第 1 例经腹宫颈癌根治性手术， 其后一百余年里，宫颈癌手术经历了由手术 方 式 初 探 、并 发 症 和 死 亡 率 高 ，到 提 出 “根治”观点，即大范围切除肿瘤及其周围 相关组织，“清扫”盆腔淋巴结的过程。在此期间，随着居里夫妇发现镭，放疗也成为 各 期 宫 颈 癌 均 可 采 用 的 主 要 治 疗 方 法 之 一。直到上个世纪 30 年代，宫颈癌手术术 式趋于成熟。

　　近 50 余年，随着宫颈脱落细胞巴氏涂 片检查、宫颈液基细胞学筛查以及高危型 人乳头状瘤病毒（HPV）检测技术的成熟， 越来越多的早期子宫颈癌被发现，现代开 展的微创手术，包括早期癌的阴式手术、腹 腔镜下宫颈癌手术、腹腔镜联合阴式宫颈 癌手术及机器人手术等的开展，实现了减 少手术创伤，达到治疗目的。

　　为减少手术并发症，特别是减少术后 膀胱及肛门直肠的功能障碍，很多医生在 宫颈癌手术中进行了保留神经的尝试，例 如保留输尿管系膜下腹下神经、盆丛神经和膀胱宫颈韧带深层的膀胱支等，都取得 了良好的疗效。这种手术有利于膀胱和直 肠功能的恢复，减少了术后并发症，尤其与 腹腔镜手术结合，更使保留神经的手术易 于成功。

　　宫颈癌保留生育功能的手术

　　近 30 余年来，宫颈癌患者年轻化的趋势、生育年龄的推迟和手术技术的提高， 妇科肿瘤医生们在治疗宫颈癌的同时，更 加重视保留患者生理功能，尤为关注保留 年轻女性患者生殖功能。

　　宫颈癌ⅠA1 期，由于其淋巴转移率仅不 到 1%，死亡率＜1%，可行全子宫切除，对有 生育要求者可以行宫颈锥切术，以使宫颈 癌患者手术后得以完成生育。宫颈癌ⅠA2 期，由于淋巴转移率在 7.8%，死亡率 2.4%， 应行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除。 但对年轻有生育要求的患者，包括ⅠB 期患 者均可行经腹或经阴道的宫颈广泛切除术 和腹腔镜下淋巴结切除术，以保证在切除 肿瘤的同时，保留生育功能。

　　近 20 余年，研究者作了大量保留生育 功能治疗方法的探讨，包括对ⅠA1 期患者行 宫颈锥切，对早期宫颈癌行宫颈广泛切除， 均显示了良好的疗效。文献报道，在行宫 颈广泛切除后，妊娠率可达到 40%~80%，但 由 于“ 宫 颈 口 ”的 原 因 ，新 生 儿 早 产 率 占30%~50%。 北京八家三级甲等医院对早期宫颈癌患者进行保留生育功能的手术，56 例成功 接 受 保 留 生 育 功 能 手 术 治 疗 ，成 功 率96.6%。1 例术后复发，其余 53 例患者中位随访时间 19.2 个月，均无肿瘤进展。经保 留生育功能的治疗后，9 例宫颈癌患者共 11 次妊娠，其中足月分娩 6 次（54.5%），早产 2 次（18.2%），并获健康新生儿，均存活。

　　作为人口大国，我国宫颈癌发病现状不容乐观。每年新发病例约 13.15 万例，占世界宫颈癌新发病例总数 的 28.8%。根据《2009 卫生部年鉴》报告，2004~2005 年，我国宫颈癌发病率为 2.86 例/10 万人。少数民族妇 女中发病状况更为严峻，发病率在维吾尔族为 17 例/10 万人，蒙族 15 例/10 万人，回族 12 例/10 万人。

　　卵巢保护问题

　　为了避免因宫颈癌术后进行放射治疗 时卵巢遭到放射损伤，学者们对手术中行 卵巢移位也进行了大量研究。通过将卵巢 移位至放射野之外，保护卵巢。临床资料 显示，尽管进行了卵巢移位手术，但其保护 程度仍需进一步研究。

　　文献报道，宫颈癌卵巢移位后，年龄＜40 岁的患者，2.9 % 出现卵巢功能早衰，而 年龄＞40 岁者，83.3% 出现更年期症状，因 此在行卵巢移位时选择年龄＜40 岁者可能 会对卵巢功能影响不大。

　　关注宫颈癌的高危因素

　　目前，宫颈癌仍然应用国际妇产科联盟（FIGO）的临床分期。主要以初次治疗前的 妇科检查、阴道镜下所见及病理学检查进行 确诊；术前通过宫腔镜、膀胱镜、直肠镜、静 脉肾盂造影等检查，了解周围组织有无肿瘤 侵犯；通过 CT、磁共振成像（MRI）、正电子发 射体层摄影（PET）/CT 等影像学检查，了解肿 瘤大小、有无淋巴结转移等。

　　FIGO 临床分期规定，一旦确定分期，在 治疗中不再更改。但在临床实践中，特别 是在手术后，人们更关注根据术中所见和 病理检查结果，来确定宫颈癌是否具有高危因素。在 FIGO 2009 年修订的子宫颈癌 分期中，虽然未能改为手术病理分期，但在 临 床 分 期 中 推 荐 ：① 脉 管 淋 巴 间 隙 侵 犯（LVSI）不包括在分期中，但必须单独报告；②淋巴结状态也不包括在分期中，但如果 有淋巴结转移，则预后差。

　　文献报道，近年来我国女性 10%以上在 15~19 岁就开始性有性生活。我国宫颈癌发病面临两种情况， 即发病率仍然很高，同时发病趋势呈现年轻化。

　　子宫颈癌的高危因素

　　组 织 类 型 宫 颈 小 细 胞 癌（small cell cervical carcinoma，SCCC）是 一 种 分 化 很 差 的神经内分泌肿瘤，占宫颈恶性肿瘤的 2%~5%，肿瘤细胞可以不浸润宫颈的表面，而 呈弥漫性浸润间质，常规宫颈涂片无法早 期发现，具有恶性程度高、临床病程短、盆 腔及远处转移早、复发率高、存活时间短和 预后差的特点。

　　我院报道，宫颈癌被发现时，80%的患 者有淋巴结转移，60%有 LVSI，生存时间仅 为 3~17 个月。目前尚无针对 SCCC 规范有 效的治疗方法，现在多主张手术、化疗和放 疗联合治疗，手术及放疗去除局部病灶，全 身化疗控制远处转移。

　　其他高危因素 组织病理学分级为低分化、侵犯宫颈间质较深、LVSI，宫旁、附件、 盆腔及腹主动脉旁淋巴结有转移均为子宫 颈癌的高危因素。

　　LVSI 已成为影响宫颈癌预后的重要因 素，LVSI 在ⅠA1 期为 3.1%，IA2 期为 15.7%，随 着临床分期增高，LVSI 发生率增高，增加复 发危险；对于无淋巴结转移的ⅠB 期和ⅡA 期 也影响预后。因此 2012 年美国国立综合癌 症网络（NCCN）和 2009 年 FIGO 子宫颈癌指 南中提出，当 LVSI（+）时，应切除盆腔淋巴 结。子宫颈癌盆腔淋巴结转移者中 54.6% 可以出现远处转移，盆腔淋巴结受累及分 期晚是远处转移的高危因素，因此，当盆腔 淋巴结阳性时，对于腹主动脉旁淋巴结应 切除或取样。

　　在选择卵巢移位时应关注有无高危因 素。从组织类型看，宫颈鳞癌卵巢转移率 分 别 为 ⅠB 期 0.22% 、ⅡA 期 0.75% 、ⅡB 期2.17%；而宫颈腺癌的卵巢转移率分别为ⅠB

　　期 3.72%、ⅡA 期 5.26%、ⅡB 期 9.85%，通常认 为ⅠB~ⅡA 期宫颈鳞癌手术时可保留卵巢， 但宫颈腺癌不应保留卵巢。

　　但是，有学者不同意此观点，认为腺癌 可以保留卵巢，对于宫颈小细胞癌，或 LVSI（+），均不建议保留卵巢。我院 67 例卵巢移位的患者中，3 例发生卵巢转移（4.5%），其 中 2 例为 SCCC，3 例均为低分化，并均有脉管内癌栓或淋巴结转移。

　　宫颈癌的新辅助治疗

　　近年来，宫颈癌的发病率呈低龄化趋 势，根治性手术局限于 FIGO 分期ⅡA 期及 以下的患者，ⅡB 期及以上的患者由于其宫 旁浸润手术切除困难，临床多采用直接放 射治疗。虽然放疗同样能达到治疗目的， 但由于放射导致的卵巢功能损害以及周围 组织的损伤，使得年轻患者丧失了卵巢内 分泌功能及性生活能力，严重影响了患者 的生活质量。ⅠB2 期及ⅡA2 期的宫颈癌患 者，由于其局部肿瘤体积大，出血及炎症坏 死，直接手术往往难度较大。

　　随着宫颈癌的化疗越来越受到重视， 宫 颈 癌 的 新 辅 助 化 疗 （neoadjuvant chemotherapy，NACT）也越来越多地应用于 临床局部晚期的宫颈癌患者。从上世纪 80 年代起，人们开始尝试采用放疗 NACT 治疗 子宫颈癌，目的是缩小瘤灶并通过降低乏 氧细胞的比率来增加放疗敏感性。同时应用 NACT 缩小瘤体，对无法手术切除或直接手 术 难 度 较 大 的 肿 瘤 实 行 肿 瘤 细 胞 减 灭 术。一般给予患者 2~3 个疗程的化疗后，能 够获得手术机会，提高手术切除成功率。

　　文献报道，NACT 用于局部晚期宫颈癌 有 70%~88%的有效率，北京大学人民医院 报 道 的 研 究 中 ，NACT 组 68 例 ，对 照 组 42 例，其化疗有效率为 72.1%，患者均在化疗 后完成宫颈癌手术，NACT 可显著抑制淋巴 结转移和宫旁浸润的发生。

　　基姆（Kim）等对比了 61 例 NACT 患者 及 183 例 PST 患者，发现 NACT 明显降低高 危因素，如肿瘤大小，深肌层浸润，宫旁浸 润和淋巴血管间隙浸润。但由于缺乏大样 本前瞻性的循证医学数据，以及可以改善 生存的研究，不少研究者对 NACT 是否有益 于患者，存在争议。

　　目前，在我国由于子宫颈癌患者绝对 人数多，缺乏放疗设备，为使患者可以及时 的到治疗，新辅助化疗不失为一种可以选 择的治疗方法。