解放军总医院 晏沐阳 王士雯

　　SARS对人类健康构成了极大威胁，国家卫生部己将对SARS的防治和管理作为头等大事。在SARS流行期间，SARS的诊断与排除成为疫情判断的核心，准确快速地诊断SARS是对整个医学界的新挑战。

　　2例有疑问的SARS病例

　　我们在临床上见到1例发热、腹泻、胸片异常、SARS抗体阳性的患者，被诊为SARS而转入SARS定点医院。

　　诊断SARS的证据似乎很有力，如(1)患者身处疫区且反复发热，强力广谱抗生素无效；(2)患者发病1周时白细胞与淋巴细胞下降；(3)两次检查SARS抗体阳性。

　　仔细询问病史后发现:(1)患者有明确的外感风寒史，无明显的SARS暴露史；(2)发热、腹泻与风寒有关；(3)有恶液质，有长期吸烟与长期卧床史，有咳嗽无力与反复肺炎史；(4)患者发热当天血象增高，肺部出现湿罗音。提示患者存在“胃肠炎型”感冒诱发的肺部感染。

　　针对诊断SARS的证据都可找到相应的反驳理由:(1)患者存在咳嗽无力、排痰不畅及呕吐物误吸，发病1周时的胸片显示右上肺因痰栓堵塞，导致肺不张，因此抗生素无效，患者发热间歇症状改善与坚持扣背排痰有关；(2)患者恶液质及严重的肺部感染后存在免疫抑制，导致淋巴细胞降低；(3)尽管SARS病毒是全新的冠状病毒，但其抗原某些部位可能存在与其他冠状病毒的交叉，或因抗原分离的纯度不够，均可导致抗体假阳性。

　　在这个病例诊断过程中，发现患者发热存在明确的诱因，以及与患者密切接触过的陪护与医务人员经过2周的观察无1例发病，这两点使我们对SARS诊断产生怀疑。(编者注:如果能通过其他实验证明为SARS 感染阴性，确定证明SARS抗体试验为假阳性，则可为排除SARS诊断提供更为有力的证据)

　　另1例是来自疫区、因心绞痛入院的患者，体温正常，否认有SARS接触史，有188bet在线平台网址 病史。入院次日，患者发热，体温38.6℃，白细胞增高，使用抗生素后体温下降，胸片显示右下肺阴影。3天后，两次SARS血清抗体均阴性，当地医院认为其未感染SARS，而观察期中与其接触过的医务人员的SARS血清抗体呈阳性，使我们怀疑患者感染了SARS。(编者注:发热3天后检查抗体阴性，可能是因时间尚早，如在后期，如发病后10～20天，复查抗体为阳性，则可有力地证明此例确定为SARS。)

　　这2例较特殊的患者提示临床观察期在SARS诊断中的重要性。世界卫生组织计算出SARS最长潜伏期为10天，我院由此制订了2周的观察期，临床医师可据此判断患者当前的症状是否由SARS引起的。

　　发热和肺部影像改变表现不一

　　SARS的临床症状千变万化，使诊断富有挑战性，观察期的监测极其重要。患者发热程度与病毒的浓度、病毒株毒力的大小以及患者的呼吸功能有关。多表现为38℃以上的中高热，也有一部分人表现为低热甚至不发热，但此类病人仍可出现快速呼吸衰竭的现象。

　　患者肺部损害症状如胸闷、明显憋气出现较早，2～4天后胸片才显示异常，肺内浸润分布无特殊，早期表现可以仅仅为一侧肺局部小范围的肺纹理增粗，1～2天后病变区出现不同程度的圆形或类圆形片状浸润性阴影，随着病情的进一步发展，圆片状阴影范围增大，中心的致密区范围也随之加大，2～3天内阴影面积常增大50%以上。每天监测胸片变化并结合胸部CT检查对尽早防治急性呼吸窘迫症有帮助，CT摄片对人体组织的分辨率比传统胸部X线片要高出10～25倍，它不仅能早期发现疾病，而且能及时捕捉到肺泡内的渗出性病变，同时有利于鉴别诊断。也有个别患者在发病的整个过程中，X线胸片均呈阴性表现。

　　SARS的鉴别诊断要点

　　临床上要鉴别以下与SARS临床表现类似的呼吸系统与消化系统疾患。

　　1、普通感冒:普通感冒属上呼吸道感染，症状轻，短暂的发热可用解热镇痛药消退，胸片无异常发现，不会导致呼吸衰竭，免疫系统不受影响，具有自愈性，病程5～7天。

　　2、流感:流感分为甲、乙、丙3型。日前在深圳出现了甲型流感局部流行。甲型流感病毒有很多亚型。甲型流感的潜伏期为1～3天，它起病症状、传播方式与SARS最相似，主要症状是高热，体温迅速上升到38℃～40℃，此外还有干咳、头痛、全身无力、四肢酸痛等表现，少数可有腹泻，常见的鼻塞流涕症状则很少见于SARS。针对相应种群的流感疫苗有预防作用，流行期间需确认流感病毒的亚种。

　　3、麻疹:麻疹是由麻疹病毒引起的传染性很强的呼吸道传染病，常见于儿童。由于近年来我国儿童普遍进行了预防接种，在儿童中的发病率下降，但常可见到成人病例。患者多有麻疹患者接触史，经过10～15天潜伏期后出现前驱症状，上呼吸道感染症状与发热同时出现，发热常为38℃左右，同时有比较明显的黏膜损害现象，如有眼结膜充血、畏光、眼睑水肿、188体育平台论坛 黏膜充血，在第2磨齿对应的颊黏膜上有麻疹黏膜斑，发热3～4天后即进入发疹期，皮疹为直径2～5 mm的鲜红色斑丘疹，多时可互相融合，但疹间可见到正常皮肤，皮疹2～5天出全，在出疹同时，患者发热加重，可达40℃，有少数患者合并支气管肺炎。必要时做麻疹抗体检测(IgM)可以帮助鉴别。病程一般为10～14天。

　　4、疟疾:疟疾发病初期，患者有头痛、畏寒、发冷、寒战等症状，然后体温迅速上升，可达39℃以上，持续3小时后体温下降。上述症状隔日发作一次为间日疟，每天发作一次为恶性疟。疟疾是由蚊子携带疟原虫传播的夏季传染病，多发生于南方。高疟区的居民可服用乙胺嘧啶和伯氨喹进行预防。

　　5、肺结核:肺结核是结核分枝杆菌经呼吸道近距离飞沫传播所致。易感人群为抵抗力低下者。临床表现以低热为主，常伴有盗汗、乏力、食欲减退等症状，肺结核咳嗽时间长，多伴咯血痰，呼吸困难出现晚。但粟粒型肺结核与结核性胸膜炎多表现为高热。胸片显示肺结核的阴影浓淡不均，进展较慢，部位多为中上叶。粟粒型肺结核为弥漫性点状阴影。结核性胸膜炎为反抛物线状阴影。外周血象显示肺结核的淋巴细胞比例升高。

　　6、甲型肝炎:甲肝的临床表现是发热、纳差、恶心呕吐等，并有肝脾肿大、巩膜及皮肤黄染等症状。高危人群应接种甲肝疫苗。

　　SARS诊断应理性化

　　在SARS的诊断过程中易出现诊断不足与诊断过度。在病人少、疫情不重、对病情了解不充分时，会造成在漏诊；而病人较多的疫区，因缺乏特异性诊断方法，对临床诊断标准掌握偏松，又存在诊断扩大化的问题。北京每年4、5月份会出现一定数量的上感、细菌性肺炎，今年明显减少，可能与被误诊为SARS有一定关系。极少部分医务人员过度警惕甚至恐慌，在诊断时不够理性化。尽管缺乏特异性的诊断标准，医务人员应通过综合分析患者的临床表现，认真、冷静地进行全面的鉴别诊断，动态观察发病过程，以尽可能避免诊断不足与诊断过度。

　　简而言之，对于SARS流行病学史明确的患者，可以确立诊断；对流行病学史较为模糊，但临床表现典型的患者应列为疑诊，进行隔离观察，观察病情变化特点及对抗生素的疗效反应，并排除其他可能的疾病，一旦发现明确流行病学资料或临床变化典型，即可确诊。广东和北京专家的经验认为，症状出现7～10天后应该作出是否为SARS的诊断。