防医保浪费先从推诿医保患者开始？
我们看病能报销的医疗费，实际上是由“医保基金”支付的，而医保基金是由医保经办机构（病人参保所在地医保中心或者医保局，以下简称医保机构）管理。郑文杰：一是医保基金被套用，“挂空床”最常见，即病人没有住院却占用床位，从而套取医保基金。
医保本是为了解决看病贵问题的，但这些年来，不少医保患者看病却遭遇烦心事，要么被医院以“医保额度用完”为由拒绝，要么好不容易住上院后没几天，又被要求先出院再住院……为什么医保患者屡受冷遇？背后有哪些深层原因？《生命时报》为此专访重庆市医疗保险研究会秘书长郑文杰。
1.为什么医保病人会遭冷遇？
郑文杰：这与医保总额付费控制和后付制度有一定关系。我们看病能报销的医疗费，实际上是由“医保基金”支付的，而医保基金是由医保经办机构（病人参保所在地医保中心或者医保局，以下简称医保机构）管理。
总额付费是医保机构和定点医院进行结算的一种方式。通俗地讲，就是医保机构每年给定点医院一定数量的医保费用，如果用完了，医院可能要自己负担超出部分的费用。医保基金不是直接给参保病人报销，而是通过医院垫付，然后再与医院结算，期间有一定的垫付周期。有些医院害怕超过定额或垫付费用，就推诿医保病人或要求他们自费就诊。此外，还有部分定点医院认为医保机构对医保病人费用监管比较严格，于是产生推诿医保病人的现象。
医保机构这么做主要是为了控制医疗费用的增长。这种方式的效果还是挺明显的，拿重庆市来说，人均医疗费用的增长率，从几年前的15%下降到现在的10%左右。
2.什么情况下，医保患者易被推诿？医保额度用完的理由能成立吗？
郑文杰：主要有3种情况，一是年底较集中，此时医院的医保额度花得差不多了；二是重症患者由于医疗花费高，平时也可能被推诿；三是有些医院会和患者商量，要求患者先出院再重新住院，以减少均次住院费（即平均每次的住院费）。
我认为医院推诿病人的做法不合理。医保机构对医院的监管是动态的，只要在年底结算时，医院的住院均次医疗费没有增长，医院能说明超支原因，比如是因患者人数、重症患者增多等造成的，医保机构照样会支付超额部分的医疗费。
3.医院一年的医保额度是怎么算的？有人说，医保部门给医院的钱不够花，您怎么看？
郑文杰：定这个额度主要参考两个标准，一是过去3年，这家医院的医保花费及增长率，包括收治的患者人数、住院均次医疗费等；二是卫生部门公布的相关数据。医保机构在分配医院医保总额时，会跟医院协商，也会在前3年的基础上按一定的比例增加医保额度。医保基金就那么多，医疗消费又是个无底洞，如果不加以控制，基金一旦不够用，百姓看病负担将更重。
4.医保患者如果被推诿，怎么办？
郑文杰：可以向医保部门投诉。定点医院会因推诿病人受到惩罚，比如押在医保机构的保证金被扣等。
5.您觉得该如何解决医保病人遭冷遇的问题？
郑文杰：按目前国内外比较先进的作法，一个是改变医保支付方式。医保总额付费控制的结算方式确实比较粗放，较好的支付方式是按病种分组付费，既限制了费用又控制了质量，这在北京已开始试点。另一个是把医生管理好。如同样是阑尾炎，在张大夫这儿看要2000元，在李大夫那儿看却要4000元，很可能是李大夫开了更多的药。医保机构和医院要对不同大夫进行医疗费的对比，像李大夫花费这么高的，可能会被取消接诊医保病人的权力，以此规范医生行为。
6.常有报道称，医保基金亏空严重，您认为，威胁医保基金的主要问题是什么？
郑文杰：一是医保基金被套用，“挂空床”最常见，即病人没有住院却占用床位，从而套取医保基金。二是过度医疗，这在各个定点医院都很普遍。医保基金有限，只能保基本，就好比吃饭，能解决温饱，但满足不了山珍海味的高消费。
餐饮业杜绝浪费的“光盘行动”很火暴，我呼吁医疗界也急需来场“光盘行动”，减少过度医疗，避免医保被浪费。▲
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