急性胸痛是急诊科最常见的症状之一，也是急诊中极具挑战性的症状，其病因繁多，临床表现复杂多样。常见的疾病包括急性冠状动脉综合征(ACS)、急性主动脉夹层(AAD)、急性肺栓塞(APE)及张力性气胸等高危胸痛，也包括稳定性冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等中低危胸痛。胸痛背后的疾病不仅病情变化迅速，而且危险性差异悬殊，稍有延误，患者可能就会陷入不可挽回的境地。因此，急性胸痛的急救不仅是对患者生命的守护，更是对医疗团队专业能力的严峻考验。以下是常见高危胸痛的救治策略。

        一、急性冠脉综合征

        急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的救治

        STEMI是ACS中最为严重的一种类型，其救治的核心目标是尽快恢复心肌的有效再灌注，以缩短心肌缺血时间。对于STEMI患者的救治，应遵循以下步骤：

        快速诊断：怀疑STEMI的患者应尽快完成心电图(ECG)、即时检验(POCT)、床旁超声等辅助检查。根据检查结果，明确STEMI的诊断。

        再灌注策略选择：根据患者的具体病情和医院的救治条件，选择合适的再灌注策略，包括直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)、转运PCI或静脉溶栓治疗等。

        药物治疗：在再灌注治疗的同时，应启动抗栓治疗，包括抗血小板治疗和抗凝治疗。抗血小板治疗通常包括阿司匹林和P2Y12受体抑制剂，如替格瑞洛或氯吡格雷。抗凝治疗则可能包括普通肝素或比伐芦定等。

        溶栓治疗：对于不能及时接受PCI治疗的患者，可考虑静脉溶栓治疗。选择特异性纤溶酶原激活剂，如瑞替普酶、阿替普酶等，以提高血管再通率并降低出血风险。

        非ST段抬高的急性冠脉综合征(NSTE-ACS)的救治

        NSTE-ACS患者的病情严重程度差异较大，因此需要建立基于危险分层的治疗策略：

        危险分层：使用GRACE风险评分和TIMI风险评分等模型对NSTE-ACS患者进行危险分层。

        治疗策略：根据危险程度分层施治。对于极高危患者，应在2小时内实施紧急介入治疗;对于高危患者，建议在24小时内行早期介入治疗;对于中危患者，可在72小时内选择介入治疗。

        药物治疗：与STEMI类似，NSTE-ACS的药物治疗也包括抗血小板治疗和抗凝治疗。此外，还可能包括β受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI/ARB等，以改善心肌微循环、抗心肌缺血、防治心室重构。

        介入治疗：对于不具备PCI能力的医院，应与具备PCI能力的医院合作，建立联络及转诊机制，确保患者能够得到及时的介入治疗。

        ACS合并急性心力衰竭(AHF)的早期预警

        ACS合并急性心力衰竭是ACS常见和重要的并发症之一，对患者的预后有显著影响。因此，对于高危ACS患者，应采用“急性心衰早期预警Super-score评分系统”，该系统由氧饱和度(S)、小时尿量(U)、心率(P)、情绪状态(E)和呼吸频率(R)五个指标组成，动态监测病情变化。建议对高危ACS患者每小时进行一次评分，理论上可以提前2～6小时预测患者急性心衰的发作，从而为急性心衰的早期预警和提前干预提供指导。

        二、急性主动脉夹层

        初步评估与监护：对于高度怀疑AAD的患者，应立即将其送入胸痛诊间进行监护，并限制其活动以减少主动脉壁的压力。同时，应尽快完成体格检查，以及血常规、血型、血气分析、心肌损伤标志物、凝血功能和血生化等检测，以辅助诊断并为可能的手术治疗做准备。

        症状控制与生命体征管理：为了控制夹层的发展和降低主动脉破裂的风险，应尽快给予患者有效镇痛，可以使用阿片类药物，并通过静脉应用β受体阻滞剂控制心率和血压。理想的控制目标是心率60～80次/分钟和收缩压100～120 mmHg。

        辅助检查与诊断确认：在症状控制稳定后，应尽快完成床旁心电图和超声心动图等辅助检查。这些检查有助于评估心脏功能和主动脉的结构。随后，应尽快进行主动脉CT血管造影(CTA)检查，以明确AAD的分型和受累范围，为手术方案的选择提供依据。

        治疗方案制定与转诊机制：根据CTA的结果，结合患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。对于不具备大血管介入和手术能力的医疗机构，应建立完善的急性主动脉夹层转诊机制。在转运过程中，应告知患者家属可能存在的风险，并制定转运途中发生意外情况的预案。在药物治疗相对平稳后，应尽快将患者转至具备手术条件的医疗机构。

        三、急性肺栓塞

        初步诊断与评估：对于APE患者，入院后应立即进行一系列检查，包括心电图、血气分析、D-二聚体、BNP和cTn等，以评估肺栓塞的可能性和严重程度。有条件的医院应尽快完成肺动脉CT血管造影(CTA)，以明确诊断并进行危险分层。

        风险评估与治疗决策：使用Wells评分或PESI(肺栓塞严重指数)等评估工具对患者进行动态评估，以确定其风险等级。对于高危APE患者，应尽快完成床旁超声检查，并立即开始抗凝治疗。

        高危患者的紧急处理：对于排除溶栓禁忌证的高危患者，应及时给予静脉溶栓治疗。对于有溶栓禁忌证的患者，应考虑导管碎栓、溶栓或手术取栓，并进行连续动态监测血压，限制活动。

        中低危患者的管理：对于中低危APE患者，应在住院或门诊进行抗凝治疗，并密切观察病情变化。根据凝血指标调整抗凝药物的剂量，以确保抗凝治疗的有效性，同时尽量减少出血风险。

        四、张力性气胸

        紧急评估与监护：所有怀疑张力性气胸的患者应立即送入胸痛诊室或抢救室进行监护。在确诊后，应立即采取紧急措施以减轻胸腔内的压力。

        胸腔穿刺术：对于张力性气胸患者，应立即施行胸腔穿刺术以进行紧急排气和减压。穿刺位置通常选择患侧锁骨中线第二肋间，可以使用粗针头进行穿刺排气。

        影像学检查与胸腔闭式引流术：在进行胸腔穿刺减压的同时，应进行床旁X线或胸部CT检查以评估气胸的程度和位置。如果条件允许，可以先进行胸腔闭式引流术，然后再进行相关的影像学检查。

        结语

        面对胸痛，医护人员既是与死神赛跑的战士，也是托起生命希望的守护者。唯有不断精进专业、优化流程、凝聚协作，才能在这条生死线上筑起坚不可摧的防线。因为生命的重量，容不得一丝侥幸;而医学的温度，正藏在每一次“快一点，再快一点”的执着里。

        参考文献

        中华医学会急诊医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(4): 413-419. DOI: 10.3760/cmaj.issn.1671-0282.2019.04.002.