胸痛可能由多种原因引起，其临床表现复杂且风险各异，因此治疗方法需要根据具体病因定制。不当的处理可能会延误病情，导致严重后果。医生需要迅速识别胸痛的类型和准确评估风险等级，这对于确保高风险患者能够获得及时有效的治疗至关重要。紧急处理措施包括确保气道畅通、进行心电监护、提供吸氧、建立静脉通路、维持呼吸和循环系统的稳定，以及实施止痛等对症支持治疗和药物治疗。本文主要介绍药物治疗部分的要点内容。

        治疗原则及药物分类

        对于胸痛患者，明确病因是实施有效药物治疗的前提。一旦诊断结果确定，应立即针对原发病因展开治疗。常见胸痛治疗药物见表1。

        急性冠状动脉综合征(ACS)

        对于ACS患者，无禁忌者应尽早给予抗血小板、抗凝、镇痛及硝酸酯类药物等治疗。这些药物可以减少心肌损伤，缓解症状，并预防血栓形成。抗血小板药物如阿司匹林和氯吡格雷可以减少血小板聚集，抗凝药物如肝素有助于防止血栓扩展，而硝酸酯类药物则通过扩张血管减轻心脏负担。

        急性肺栓塞

        急性肺栓塞的紧急治疗主要是循环和呼吸支持。对于高度疑诊或确诊的患者，除非存在出血或抗凝禁忌，应立即给予抗凝治疗。抗凝治疗是急性肺栓塞的基础治疗手段，可以有效防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。

        主动脉夹层

        主动脉夹层的紧急治疗原则是有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂风险。镇痛通常使用阿片类药物如吗啡或哌替啶。控制心率和血压的关键是降低左心室射血速度和收缩压，目标是将收缩压控制在100～120 mmHg，心率控制在60～80次/分钟。静脉应用β受体阻滞剂如美托洛尔是最基础的治疗方法。对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用降压药物如乌拉地尔、硝普钠等。对于不能耐受β受体阻滞剂的患者，可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫卓。

        在处理急性胸痛的患者时，如果怀疑主动脉夹层，应避免急于溶栓和抗凝治疗，因为这可能加重病情。

        表1 胸痛治疗药物

        抗血小板药物

        1. 阿司匹林

        用药目的：预防ACS血栓形成。

        用法用量：口服，肠溶片应饭前用适量水送服。应用小剂量，75～150 mg/次、1 次/d。降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险，建议首次剂量300 mg，嚼碎后服用以快速吸收，以后 100～200 mg/d。

        禁忌证：对乙酰水杨酸过敏、胃十二指肠溃疡、出血体质。

        不良反应及处理：胃肠道反应、过敏反应、耳鸣、听力下降、肝、肾功能损害。严重不良反应需停药并采取适当治疗措施。

        药物相互作用：增强其他抗栓药的作用，与碱性药降低疗效，与非甾体抗炎药不应合用。

        2. 氯吡格雷

        用药目的：预防ACS血栓形成。

        用法用量：口服。新近心肌梗死，75 mg/次、1 次/d;非ST段抬高型心肌梗死，负荷剂量300 mg，继之75 mg/次、1 次/d，建议服用12个月(同时长期服用阿司匹林)。

        禁忌证：对氯吡格雷过敏、严重肝脏损害、活动性病理性出血。

        不良反应及处理：胃肠道出血、颅内出血、腹痛、消化不良、皮疹等。无法耐受的呼吸困难应停药。

        药物相互作用：与抗栓药联合使用增加出血风险，不推荐与奥美拉唑或埃索美拉唑联合使用。

        3. 替格瑞洛

        用药目的：预防ACS血栓形成。

        用法用量：口服。可在饭前或饭后服用。起始剂量为单次负荷量180 mg，此后90 mg/次、2次/d。除非有明确禁忌，替格瑞洛应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为75～100 mg/次、1 次/d。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。

        禁忌证：对替格瑞洛过敏、活动性病理性出血、重度肝脏损害。

        不良反应及处理：颅内出血、鼻出血、呼吸困难等。无法耐受的呼吸困难应停药。

        药物相互作用：禁止与CYP3A强效抑制剂联合应用，与强效CYP3A4诱导剂联合使用可能减弱疗效。

        抗凝药

        4. 肝素

        用药目的：抗凝治疗，用于ACS、肺栓塞等疾病。

        用法用量

        n深部皮下注射：首次5 000～10 000 U，以后每8小时8 000～10 000 U或每12小时15 000～20 000 U;每24小时总量30 000～40 000 U。

        n静脉注射：首次5 000～10 000 U，之后或按体重每4小时100 U/kg。

        n静脉滴注：20 000～40 000 U/d，加至氯化钠注射液1 000 ml中持续滴注。滴注前可先静脉注射5 000 U作为初始剂量。

        n预防性治疗：高危血栓形成患者，大多用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓。在外科手术前2 h先给5 000 U肝素皮下注射，然后每隔8～12小时5 000 U，共约7 d。

        禁忌证：对肝素过敏、自发出血倾向、血液凝固迟缓。

        不良反应及处理：自发性出血，严重出血可静脉注射硫酸鱼精蛋白急救。

        药物相互作用：与多种药物合用可加重出血危险，与碳酸氢钠等纠正酸中毒的药物联合使用可促进抗凝作用。

        5. 低分子量肝素

        用药目的：治疗ACS、肺栓塞等疾病血栓形成和复发。

        用法用量：皮下注射，通常的注射部位是腹壁的前外侧，左右交替。治疗血栓栓塞性疾病的用法为每日2次皮下给药，通常疗程为7～10 d。

        禁忌证：对低分子量肝素过敏、凝血功能严重异常。

        不良反应及处理：不同部位的出血表现，药物过量引起的出血可注射鱼精蛋白中和。

        药物相互作用：不推荐联合使用增加出血倾向的药物。

        6. 华法林

        用药目的：治疗ACS、急性肺栓塞等疾病血栓形成和复发。

        用法用量：起始剂量一般2～3 mg/d口服，若患者高龄、肝功能受损、凝血功能障碍等出血风险较高的患者，起始剂量可适当降低。华法林起效较慢，在肺栓塞急性期治疗时，应给予肝素或低分子量肝素与华法林重叠应用5 d以上。

        禁忌证：肝肾功能损害、严重高血压、活动性溃疡。

        不良反应及处理：出血，严重出血可立即静脉给予维生素K治疗。

        药物相互作用：增强或降低抗凝作用的药物均需注意。

        7. 达比加群酯

        用药目的：治疗肺栓塞，降低肺栓塞复发的风险。

        用法用量：口服，应用水整粒吞服，餐时或餐后服用均可。推荐剂量为150 mg(1粒)/次、2次/d，应维持长期的治疗。年龄≥80岁患者的治疗剂量为110 mg(1粒)/次、2次/d。不推荐用于18岁以下患者。 轻、中度肾功能损害患者无需调整剂量，重度肾功能损害患者不推荐应用达比加群酯。

        禁忌证：对达比加群酯过敏、重度肾功能损害。

        不良反应：鼻出血、胃肠道出血等。

        药物相互作用：与抗凝药物合用可能增加出血风险。

        8. 利伐沙班

        用药目的：治疗肺栓塞，降低肺栓塞复发的风险。

        用法用量：口服。10 mg/次、1次/d，服用不受饮食限制;15 mg和20 mg建议与食物同服。初始治疗推荐剂量：前3周15 mg/次、2次/d，之后维持剂量20 mg/次、1次/d。

        禁忌证：对利伐沙班过敏、有临床明显活动性出血。

        不良反应：出血和贫血、恶心等。

        药物相互作用：与CYP3A4和P-gp的强效抑制剂合用，可能导致出血风险升高。

        镇痛药

        9. 吗啡

        用药目的：心肌梗死患者和主动脉夹层患者的镇痛。

        用法用量：

        n皮下注射：成人常用量：5～15 mg/次，10～40 mg/d。

        n静脉注射：成人镇痛时常用量为5～10 mg。

        n口服：每次5～10 mg，每天15～60 mg，每天3～6次，应个体化给药;缓释片每隔12小时按时服用1次。

        禁忌证：呼吸抑制、颅内压增高、支气管哮喘。

        不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制等。

        药物相互作用：与多种药物合用可加剧及延长抑制作用。

        10. 哌替啶

        用药目的：心肌梗死患者和主动脉夹层患者的镇痛。

        用法用量：

        n镇痛：注射，成人肌内注射常用量：25～100 mg/次，100～400 mg/d。

        n静脉注射成人1次按体重以0.3 mg/kg为限。

        禁忌证：室上性心动过速、颅脑损伤、支气管哮喘。

        不良反应：眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐等。

        药物相互作用：能促进抗凝药物增效。

        硝酸酯类

        11. 硝酸甘油

        用药目的：冠心病心绞痛的治疗及预防。

        用法用量：

        n片剂：成人一次0.25～0.5 mg舌下含服，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。

        n注射液：静脉滴注，起始剂量为5～10 μg/min，每3～5分钟增加5～10 μg/min。

        禁忌证：心肌梗死早期、严重贫血、青光眼。

        不良反应：头痛、眩晕、虚弱、心悸等。

        药物相互作用：与降压药或血管扩张药合用可增强致直立性低血压作用。

        12. 硝酸异山梨酯

        用药目的：冠心病心绞痛的预防及治疗。

        用法用量：

        n片剂：口服，预防心绞痛，5～10 mg/次、2～3次/d。

        n注射液：静脉滴注。初始剂量可以从1～2 mg/h开始，然后根据个体需要进行调整。

        禁忌证：参考硝酸甘油。

        不良反应及处理：头痛、面部潮红、眩晕等。严重低血压应立即停药。

        药物相互作用：与其他血管扩张剂、降压药联合使用可使降压作用增强。

        13. 单硝酸异山梨酯

        用药目的：冠心病心绞痛的预防及治疗。

        用法用量：

        n口服：片剂10～20 mg/次、2～3次/d。缓释片，40～50 mg/次、1次/d。

        n静脉滴注：以1～2 mg/h开始，根据反应调整剂量，最大剂量为8～10 mg/h。

        禁忌证：参考硝酸甘油。

        不良反应及处理：参考硝酸甘油。

        药物相互作用：参考硝酸异山梨酯。

        钾通道开放药

        14. 尼可地尔

        用药目的：冠心病心绞痛的治疗及预防。

        用法用量：

        n口服：成人5 mg/次、3次/d，根据症状轻重可适当增减。

        n静脉滴注：尼可地尔溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中制成0.01%～0.03%溶液。以2 mg/h为起始剂量，可根据症状适当增减剂量，最大剂量不超过6 mg/h。

        禁忌证：对尼可地尔、烟酸过敏者。

        不良反应：头痛、恶心、呕吐等。

        药物相互作用：禁止与5型磷酸二酯酶抑制剂联合使用。

        降压药

        15. 美托洛尔

        用药目的：主动脉夹层患者控制心率和降压治疗。

        用法用量：急性心肌梗死及不稳定心绞痛，在无禁忌证的情况下，主张在早期，即最初的几小时内使用。可先静脉注射美托洛尔2.5～5.0 mg(2 min内)，每5分钟1次，共3次，总剂量为10～15 mg。之后15 min开始口服25～50 mg，每6～12小时1次，共24～48 h，然后口服50～100 mg/次、2次/d。

        禁忌证：心源性休克、病态窦房结综合征、二、三度房室传导阻滞。

        不良反应及处理：心动过缓、心脏传导阻滞等。一般不需要特殊处理。

        药物相互作用：应避免与巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米合并使用。

        16. 艾司洛尔

        用药目的：主动脉夹层患者控制心率和降压治疗。

        用法用量：成人使用本品时，起始静脉注射负荷量为0.5 mg·kg-1·min-1，约1 min，随后静脉滴注维持，剂量自0.05 mg·kg-1·min-1开始，4 min后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05 mg·kg-1·min-1的幅度递增。维持量最大可加至0.3 mg·kg-1·min-1。

        禁忌证：支气管哮喘或有支气管哮喘病史、严重慢性阻塞性肺病。

        不良反应：低血压、心动过缓、传导阻滞等。最重要的不良反应是低血压。

        药物相互作用：与交感神经节阻断剂合用，会有协同作用。

        17. 地尔硫卓

        用药目的：不能耐受β受体阻滞剂的主动脉夹层患者控制心率和血压。

        用法用量：口服，起始剂量30 mg/次、4次/d，餐前及睡前服药，每1～2天增加1次剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范围为90～360 mg/d。

        禁忌证：病态窦房结综合征或二、三度房室传导阻滞、低血压。

        不良反应：浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力。

        药物相互作用：与多种药物有相互作用，在开始或停止合用时需调整药物剂量。

        18. 乌拉地尔

        用药目的：主动脉夹层患者降压治疗。

        用法用量：

        n静脉注射：缓慢静脉注射10～50 mg乌拉地尔，监测血压变化，降压效果应在5 min内即可显示。若效果不够满意，可重复用药。持续静脉滴注或使用输液泵。

        n静脉滴注：配制方法：将250 mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5%或10%葡萄糖。如使用输液泵维持剂量，可加入20 ml注射液(相当于100 mg乌拉地尔)，再用上述液体稀释到50 ml。静脉输液的最大药物浓度为4 mg/ml乌拉地尔。输入速度根据患者的血压酌情调整。推荐初始速度为2 mg/min，维持速度为9 mg/h。

        禁忌证：主动脉峡部狭窄或动静脉分流患者(血流动力学无效的透析分流除外);哺乳期妇女。

        不良反应及处理：常见血压降低引起的暂时症状，如眩晕、恶心、头痛。必要时减慢药物输注速度。

        药物相互作用：与降压药同用或饮酒可增强降压作用。

        19. 硝普钠

        用药目的：主动脉夹层患者降压治疗。

        用法用量：用前将硝普钠50 mg(1支)溶解于5 ml 5%葡萄糖注射液中，再稀释于250～1 000 ml 5%葡萄糖注射液中，在避光输液瓶中静脉滴注。成人常用量：静脉滴注，起始剂量每分钟按体重0.5 μg/kg。根据治疗反应以每分钟0.5 μg/kg递增，逐渐调整剂量，常用剂量为每分钟按体重3 μg/kg，极量为每分钟按体重10 μg/kg。总量为按体重3.5 mg/kg。老年人用量宜酌减。肝肾功能不全患者应慎用，用量宜酌减。

        禁忌证：代偿性高血压如动脉分流或主动脉缩窄时。

        不良反应及处理：短期应用适量不致发生不良反应;毒性反应来自其代谢产物氰化物和硫氰酸盐;麻醉中控制降压时突然停用硝普钠，可能发生反跳性血压升高。需注意减量给药或停止给药以改善症状。

        药物相互作用：与其他降压药同用可使血压剧降;与多巴酚丁胺同用，可使心排血量增多而肺毛细血管嵌压降低;与拟交感胺类同用，本品的降压作用减弱;避免与5型磷酸二酯酶抑制剂同用，会增强本品降压作用。

        参考文献

        中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 中华医学会杂志社, 等. 胸痛基层合理用药指南[J]. 中华全科医师杂志, 2021, 20(3): 290-301. DOI: 10.3760/cma.j.cn147798-20210115-00057.