急性胸痛背后可能隐藏着多种严重疾病，需要精准急救，为了准确诊断并及时救治，辅助检查扮演着至关重要的角色。本文将详细介绍急性胸痛患者常用的辅助检查方法。

        一、心电图

        对于所有急性胸痛患者，在首次医疗接触后应迅速完成常规十二导联心电图检查，必要时还需加做后壁和右室导联，以便更全面地评估心脏状况。根据患者的具体病情，应及时进行复查，以确保诊断的准确性和及时性。

        急性冠状动脉综合征

        急性冠状动脉综合征(ACS)是急诊科常见的严重胸痛病因之一。心电图作为诊断ACS的主要检查手段，对于快速识别STEMI患者至关重要。在首次医疗接触后10分钟内完成心电图检查，有助于迅速启动再灌注治疗，改善患者预后。同时，NSTE-ACS患者的心电图虽缺乏特异性，但结合临床症状和其他检查结果，仍能提供重要诊断信息。

        急性主动脉夹层

        急性主动脉夹层(AAD)是另一种可能导致急性胸痛的严重疾病。心电图改变是AAD诊断的重要线索之一，可能表现为ST-T改变、QRS波形异常等。值得注意的是，少数AAD患者可能累及冠状动脉开口，引起急性心肌梗死(AMI)，因此心电图诊断AMI时也应警惕AAD的存在。

        急性肺栓塞

        急性肺栓塞(APE)患者的心电图改变虽缺乏特异性，但常见表现包括心律失常、非特异性ST-T改变、SⅠQⅢTⅢ等，有助于提示APE的可能性。然而，由于这些改变也可能见于其他疾病，因此诊断APE时需要结合临床症状、D-二聚体检测等其他检查结果进行综合判断。

        气胸

        气胸患者的心电图可表现为顺钟向转位、左胸导联QRS低电压现象。右侧气胸最突出的表现是QRS电压与呼吸周期呈一致性变化，通常称为“电压交替”。这些心电图特征有助于气胸的诊断，尤其是在缺乏典型临床表现的情况下。

        二、实验室检查

        对于急性胸痛患者，快速实验室检查是确诊和治疗的关键。即时检验(POCT)作为急诊诊疗的重要工具，有助于迅速明确诊断、完善评估并指导治疗，是急性胸痛管理中不可或缺的一环。

        心肌损伤标志物

        心肌损伤标志物是诊断急性胸痛患者心肌损伤的关键指标。常用的标志物(表1)包括心肌肌钙蛋白(cTn)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌红蛋白(MYO)。高敏cTn(hs-cTn)因其高敏感度，常用于早期筛查及排除诊断。新型标志物如心肌型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)、缺血修饰白蛋白(IMA)和髓过氧化物酶(MPO)也在ACS的早期诊断中发挥作用。

        表1 常用心肌损伤标志物特点

        心脏功能标志物

        心脏功能标志物，如脑钠肽(BNP)和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)，在心力衰竭的早期诊断和预后判断中具有重要价值。这些标志物不仅有助于评估心脏功能，还能在急性胸痛的鉴别诊断中发挥作用。

        出凝血标志物

        D-二聚体的水平增高反映了血浆中凝血系统和纤溶系统的激活，是体内高凝状态和纤溶亢进的标志物。D-二聚体可作为APE诊断的首选筛查指标，也可用于主动脉夹层的筛查和排除。

        胸痛相关炎性标志物

        C-反应蛋白(CRP)是临床应用最广泛的炎症标志物。在AMI患者中，CRP高峰值与心梗面积有关，且CRP>7.9 mg/L时预示着AMI后心脏收缩及舒张功能障碍。MPO的升高提示冠状动脉易损斑块炎症反应，可作为稳定型缺血性心脏病和AMI的标志物。

        动脉血气分析

        动脉血气分析是快速评估患者酸碱平衡、电解质水平的监测方法。对于高危胸痛患者，血气分析可以快速评估循环灌注情况，指导紧急处理，并可根据电解质水平及时对症处理，预防恶性心律失常的发生。

        血生化

        血生化检查包括血清内各种离子、糖类、脂类、蛋白质以及酶、激素和机体的多种代谢产物。这些检查可为医生提供诊断与治疗依据，并能帮助临床评估病情、监测治疗效果等。

        生物标志物联合应用

        对于急性非创伤性胸痛患者，生物标志物的联合应用对于快速诊断和风险评估至关重要。当患者表现出高危胸痛的特征，并且存在以下至少一种情况：

        血流动力学不稳定、心电活动不稳定或心力衰竭，应立即进行对症处理，并尽早联合检测心肌损伤标志物、BNP/NT-proBNP及D-二聚体。如果没有上述情况，可根据具体病因考虑，有针对性地检测一类或两类指标完成疾病的诊断或鉴别诊断，确诊后再联合其他检测指标实现危险分层和预后判断。

        三、床旁超声心动图

        床旁超声心动图是一种简便、快捷的检查手段，能够清晰显示心脏和大血管的结构与功能，为急性胸痛的鉴别诊断提供重要信息。

        急性心肌梗死

        在急性心肌梗死的超急性期，心电图可能表现不典型，甚至看似“正常”，这可能导致早期诊断困难。超声心动图能够判断心肌是否存在节段性室壁运动异常，从而有助于ACS的鉴别和诊断。它不仅可以评估缺血心肌的范围和程度，还能发现心肌缺血引起的一系列并发症，如缺血性二尖瓣反流、乳头肌断裂、室间隔穿孔及室壁瘤、附壁血栓等，同时评估心脏的整体功能。

        急性主动脉夹层

        超声心动图在急性主动脉夹层的诊断中发挥着关键作用。它能够直观显示主动脉腔内出现的飘动线性回声，即内膜剥离的现象，将管腔分为真腔与假腔两个部分。超声可以显示内膜剥离的范围、程度、破口位置和主动脉内径，并揭示急性主动脉夹层的相关并发症，如重度主动脉瓣反流、心脏压塞等，这些信息对于选择最佳的手术时间和手术方式至关重要。

        急性肺栓塞

        在急性肺栓塞的诊断中，超声心动图的直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓;间接征象则多表现为右心负荷过重，如右室和(或)右房的扩大、室间隔运动异常、三尖瓣反流、肺动脉压力增高及肺动脉主干和分支扩张等。如果二维超声心动图没有发现右心功能负荷过重或功能紊乱，一般不考虑严重的急性肺栓塞。此外，下肢血管超声检查有助于筛查肺栓塞的栓子来源。

        四、X线检查

        X线检查作为诊断急性胸痛患者中气胸的常用方法，能够清晰显示肺萎缩程度、胸膜粘连、纵隔移位及胸腔积液等关键信息。在气胸患者中，X线影像表现为患侧胸腔透明度增强，无肺纹理，肺组织萎缩至肺门部位，且气胸与正常肺组织交界处可见清晰的细条状肺边缘。大量气胸时，纵隔可向健侧移位，张力性气胸更为显著;少量气胸则主要占据肺尖部位，压迫肺尖组织向肺门。此外，如有液气胸存在，X线可见液平面，为临床诊断和治疗提供重要依据。

        五、CT 及 CTA检查

        CT及CT血管造影(CTA)检查在急性胸痛的诊断中也很重要，能够提供详细的解剖和病理信息。

        气胸

        CT检查对于气胸的诊断极为敏感，尤其适用于胸腔内少量气体的检测。CT能够清晰显示胸膜腔内出现的极低密度气体影，并伴有肺组织的不同程度的压缩。对于反复发作的气胸或慢性气胸患者，CT有助于观察肺边缘是否有造成气胸的病变，如肺大疱、胸膜带状粘连等。此外，CT还能显示肺组织牵拉、裂口不易闭合等情况，为临床治疗提供重要信息。

        急性主动脉夹层

        急性主动脉夹层可通过CTA明确诊断，具有高敏感性和特异性。CTA能够显示主动脉真、假腔和血管直径，以及内脏动脉位置和假腔内血栓情况。主要表现包括血管直径增大、血管内膜征、钙化点征等。这些征象有助于识别夹层或壁间血肿，以及内膜片内移的情况，为临床选择最佳的手术时间和手术方式提供依据。

        肺栓塞

        肺栓塞可通过CTA明确诊断，尽管对于亚段及外周肺动脉的栓子其敏感性有限。CTA对于APE诊断的敏感性为53%～100%，特异性为78%～100%。CTA能够显示肺动脉近端或右心腔血栓，以及右心负荷过重的间接征象，如右室和(或)右房的扩大、室间隔运动异常等。这些信息对于肺栓塞的诊断和治疗至关重要。

        总结

        急性胸痛是急诊常见且危急的症状，可能由急性冠状动脉综合征(ACS)、主动脉夹层(AAD)、肺栓塞(APE)或张力性气胸等严重疾病引起。检查方式需根据患者具体情况选择：心电图用于快速诊断ACS;实验室检查包括心肌损伤标志物、心脏功能标志物和出凝血标志物，分别用于排查心肌损伤、心功能异常和肺栓塞;床旁超声心动图可快速评估心脏结构和功能;X线检查可以为气胸的诊断和治疗提供重要依据;CT及CTA是诊断主动脉夹层和肺栓塞的重要手段。检查方式的选择需结合患者症状、体征、病史和初步评估结果。技术进步将使这些检查方法更精准、高效，对急性胸痛患者的诊断和治疗至关重要。

        参考文献

        中华医学会急诊医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(4): 413-419. DOI: 10.3760/cmaj.issn.1671-0282.2019.04.002.