研究背景

        急性缺血性卒中是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一。在卒中发生后，血压升高是常见的病理生理现象，其机制可能涉及脑自主调节功能障碍、神经内分泌紊乱以及心理应激等多种因素。近年来，关于急性缺血性卒中后早期降压治疗的研究逐渐增多，然而，对于早期降压治疗的时机和效果仍存在争议。一方面，早期降压可能改善脑灌注，降低再出血风险;另一方面，过度降压可能导致脑低灌注，加重神经功能损伤。

        2025年3月，首都医科大学附属北京天坛医院刘丽萍教授团队在Stroke杂志发表了一篇题为“Early Versus Delayed Antihypertensive Treatment After Acute Ischemic Stroke by Hypertension History”的文章，该研究通过对比早期与延迟降压治疗对急性缺血性卒中患者预后的影响，揭示了高血压病史在其中的关键作用。此前，CATIS-2研究已于2023年1在BMJ杂志发表，表明对于未接受静脉溶栓或血管开通治疗、伴有血压升高的轻-中度急性缺血性脑卒中患者，早期降压治疗并未降低90天死亡或严重残疾的风险。CATIS-2研究是我国在脑血管病临床研究领域取得的又一重大突破，为全球卒中治疗策略的优化贡献了重要依据。

        研究方法

        本研究是一项多中心、随机、开放标签、盲终点的临床试验(CATIS-2)，旨在探讨急性缺血性卒中后早期与延迟降压治疗对患者死亡率和功能依赖的影响。研究共纳入4810名患者，这些患者在症状发作后24至48小时内被随机分为两组：早期治疗组(2413人)和延迟治疗组(2397人)。早期治疗组在随机化后立即开始降压治疗，目标是在24小时内将收缩压降低10%至20%，并在7天内将平均收缩压控制在<140 mm Hg，舒张压控制在<90 mm Hg。延迟治疗组则在随机化后停用所有降压药物，直到第8天开始降压治疗，目标与早期治疗组相同。研究的主要终点是90天内死亡或功能依赖(改良Rankin量表评分≥3)的复合终点。

        研究结果

        早期降压治疗对功能预后的影响

        研究结果显示，在急性缺血性卒中后24至48小时内启动早期降压治疗，并未显著降低患者90天内死亡或功能依赖的风险。具体而言，对于有高血压病史的患者，早期治疗组的死亡或功能依赖发生率为11.8%，而延迟治疗组为10.7%(OR=1.11，95% CI：0.91～1.36，P=0.29);对于无高血压病史的患者，早期治疗组为13.0%，延迟治疗组为9.6%(OR=1.38，95% CI：0.92～2.08，P=0.12)(表1)。

        表1 按高血压病史分层的早期治疗与延迟治疗的主要、次要及安全性结局对比

        早期降压治疗对功能评分的影响

        进一步的序贯逻辑回归分析揭示了早期降压治疗对功能评分的潜在影响。结果显示，早期降压治疗与无高血压病史患者的改良Rankin量表(mRS)评分更高相关(OR=1.35，95% CI：1.01～1.82，P=0.04)，提示早期降压治疗可能加重这部分患者的神经功能障碍(表1)。然而，在有高血压病史的患者中，早期降压治疗并未显著影响mRS评分(OR= 0.95，95% CI： 0.82～1.10，P=0.47)。这一发现表明，对于无高血压病史的患者，早期降压治疗可能对脑灌注产生不利影响，从而加重功能障碍。

        血压变化与治疗效果的关系

        在血压控制方面，早期治疗组与延迟治疗组在随机化后24小时和7天内的血压水平存在显著差异。例如，在随机化后24小时，有高血压病史的患者中，早期治疗组的平均收缩压比延迟治疗组低8.4 mm Hg(P<0.001)，无高血压病史的患者中，早期治疗组的平均收缩压比延迟治疗组低5.3 mm Hg(P<0.001)。这种血压差异在治疗第7天进一步扩大，分别为12.5 mm Hg和9.4 mm Hg(P<0.001)。然而，从第14天开始，两组之间的血压差异逐渐缩小，到第90天时，两组的血压水平已接近(表2，图1)。这一结果提示，早期降压治疗虽然能快速降低血压，但并未转化为更好的临床预后，反而可能对部分患者造成不利影响。

        表2 根据高血压病史降低血压

        图1 随机分组后按高血压病史分层的平均收缩压变化

        次要终点与安全性分析

        在次要终点方面，包括90天内的复发性卒中、主要血管事件以及死亡率等指标，早期与延迟降压治疗组之间均无显著差异。例如，有高血压病史的患者中，早期治疗组的复发性卒中发生率为6.0%，延迟治疗组为5.5%(OR=1.09，95% CI：0.83～1.44，P=0.52);无高血压病史的患者中，早期治疗组为5.1%，延迟治疗组为3.8%(OR=1.46，95% CI：0.78～2.72，P=0.24)。此外，两组在14天或出院时的功能依赖和死亡率方面也无显著差异(表1)。在安全性方面，早期降压治疗未显著增加严重不良事件的发生率，表明其安全性与延迟治疗相当。

        总结

        本研究通过对比早期与延迟降压治疗对急性缺血性卒中患者预后的影响，揭示了高血压病史在其中的关键作用。研究结果表明，早期降压治疗并未降低患者90天内死亡或功能依赖的风险，且在无高血压病史的患者中可能加重功能障碍。这一发现与既往研究结果有所不同，例如ENCHANTED-2研究显示，在接受血管内取栓的患者中，早期强化降压治疗并未改善功能预后，甚至可能加重神经功能恶化。而本研究进一步明确了高血压病史对降压治疗效果的调节作用，提示在有高血压病史的患者中，早期降压治疗可能更为安全，而在无高血压病史的患者中，则需谨慎考虑降压治疗的时机。未来的研究可以进一步探讨不同降压药物、不同降压幅度以及不同时间窗对急性缺血性卒中患者预后的影响，以优化卒中后的血压管理策略，改善患者的长期预后。

        参考文献

        XIE X, ZHONG C, LIU X,et al. Early versus delayed antihypertensive treatment after acute ischemic stroke by hypertension history[J]. Stroke,2025. DOI:10.1161/STROKEAHA.124.049242.