近日，美国临床内分泌学会(AACE)更新发布了成人血脂异常药物治疗临床实践指南2025年版。该指南基于最新临床试验证据，对非他汀类药物的应用、动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险评估、血脂管理目标等关键问题进行了全面更新。新版指南对低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值进行了更严格的分层，进一步强调了ASCVD风险评估、定期筛查和非药物干预的重要性。同时，指南更加注重以患者为中心的个体化结局，充分考虑患者偏好、治疗的可接受性和公平性。此外，指南还指出新型降脂药物的长期使用证据不足，呼吁开展更多高质量随机临床试验，并建议在临床实践中加强共享决策，结合患者个体情况和偏好制定最适合的治疗方案。本文对本版指南进行要点总结。

        一、ASCVD风险评估

        在ASCVD风险评估方面，AACE指南强调其在血脂异常管理中的核心地位，建议使用经过验证的风险评估工具或计算器来预测未来ASCVD事件的风险，作为治疗决策的一部分。目前有多种ASCVD风险评估工具可供使用，包括美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)的Pooled Cohort Equations(PCE)、Framingham风险评分(FRS)等。这些工具各有优缺点，适用于不同的临床场景。选择风险评估工具时，应综合考虑患者的年龄、性别、种族、危险因素控制情况以及是否存在其他心血管疾病风险等。例如，对于中等风险的患者，使用更精确的风险评估工具可能有助于更准确地决定是否需要药物治疗。

        尽管冠状动脉钙化(CAC)评分、ApoB和Lp(a)等风险增强因子可能提供额外的风险信息，但现有证据显示其对风险预测的改善有限，且可能增加额外成本和风险，因此不推荐常规使用。

        二、非他汀类药物治疗建议

        1. PCSK9抑制剂

        PCSK9抑制剂(如Alirocumab和Evolocumab)通过结合PCSK9蛋白，阻止其降解LDL受体，从而增加LDL-C的清除。对于已接受最大耐受剂量他汀治疗但LDL-C仍未达标的ASCVD患者或高危人群，建议使用PCSK9抑制剂。多项随机对照试验(如FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES研究)表明，PCSK9抑制剂可显著降低LDL-C水平，并在一定程度上减少心血管事件(如心肌梗死和卒中)的发生率。然而，其对全因死亡率和心血管死亡率的影响有限，且长期使用证据不足。此外，PCSK9抑制剂价格较高，可能限制其在一些患者中的使用。

        2. 贝派地酸

        贝派地酸通过抑制ATP柠檬酸裂解酶，减少胆固醇合成，增加LDL受体表达，从而降低LDL-C水平。对于他汀不耐受且有ASCVD或高危的患者，建议使用贝派地酸。CLEAR Outcomes等研究显示，贝派地酸可降低心肌梗死风险，但可能增加不良事件(如痛风、胆结石、肌腱断裂)的风险。尽管其价格相对PCSK9抑制剂较低，但仍需考虑患者的经济负担和长期使用的证据不足。

        3. Omega-3脂肪酸(EPA和DHA)

        EPA(二十碳五烯酸)和DHA(二十二碳六烯酸)通过减少肝脏VLDL(极低密度脂蛋白)的产生，降低甘油三酯水平。对于有ASCVD或高危的高甘油三酯血症患者，建议使用EPA(IPE)，但不建议使用EPA+DHA，因为其对心血管事件的改善有限，且可能增加房颤和出血风险。REDUCE-IT研究显示，高剂量EPA可显著降低心血管事件风险，但EPA+DHA的组合在STRENGTH研究中未显示心血管获益。EPA和DHA的长期心血管获益仍需更多研究验证，且其对严重高甘油三酯血症(≥500 mg/dL)患者的影响尚不明确。

        4. 烟酸

        烟酸通过多种机制降低LDL-C、甘油三酯，同时提高HDL-C水平。然而，不建议在有ASCVD或高危的高甘油三酯血症患者中使用烟酸，因为其心血管获益有限，且可能增加感染、出血和高血糖事件风险。HPS2-THRIVE等研究显示，烟酸对心血管事件的改善有限，且不良事件发生率较高。烟酸的长期心血管获益不明确，且其副作用可能影响患者的依从性。

        三、LDL-C治疗目标

        1.目标值建议

        对于有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危的患者，建议将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的目标值设定为<70 mg/dL(约1.8mmol/L)。这一建议基于多项临床试验和系统回顾的结果，显示将LDL-C降至该水平可以显著降低心血管事件的风险，包括心肌梗死、卒中等。

        图1 研究结果摘要：成人血脂异常患者LDL-C的比较

        2.循证医学支持

        系统回顾和荟萃分析：一项系统回顾纳入了10项随机对照试验，涉及超过10万名患者，结果显示将LDL-C降至<70 mg/dL可显著降低心肌梗死风险(RR=0.80，95%CI：0.71～0.89)，每1000人中减少12例心肌梗死事件。

        对其他心血管事件的影响：尽管LDL-C降至<70 mg/dL对全因死亡率和心血管死亡率的影响较小，但对心肌梗死的预防效果较为显著。对于卒中和冠状动脉重建术，降低LDL-C至<70 mg/dL的效果不显著，但趋势上仍显示出一定的益处。

        3.个体化治疗决策

        患者偏好和价值观：在设定LDL-C目标时，应充分考虑患者的偏好和价值观。对于某些患者，尤其是老年人或有多种合并症的患者，过度降低LDL-C可能带来额外的治疗负担和潜在风险。

        药物耐受性和成本：在选择治疗方案时，需考虑患者的药物耐受性以及治疗成本。某些药物(如PCSK9抑制剂)虽然能显著降低LDL-C，但价格较高，可能限制其在一些患者中的应用。

        4.长期数据的缺乏

        尽管现有证据支持将LDL-C降至<70 mg/dL，但关于长期维持这一目标值的潜在益处和风险的研究数据仍然有限。目前尚不清楚持续将LDL-C维持在<55 mg/dL(约1.4mmol/L)

        是否能带来额外的心血管保护，且这种做法可能增加治疗相关的不良事件。

        结语

        2025年AACE血脂异常药物治疗指南基于最新循证医学证据，为临床医生提供了实用的建议，旨在优化血脂管理以降低ASCVD风险。指南强调他汀类药物的基础作用，同时为非他汀类药物的应用提供了明确指导，并突出个体化治疗和共享决策的重要性。然而，当前指南仍存在一些研究空白，如长期数据不足、特定人群(如老年人、188bet在线平台网址 患者)的研究有限，以及新型药物和靶点的探索不足。可持续关注最新研究进展，结合患者具体情况调整治疗策略，以实现最佳的健康结局。

        参考文献

        PATEL SB, WYNE KL, AFREEN S,et al. American association of clinical endocrinology clinical practice guideline on pharmacologic management of adults with dyslipidemia[J]. Endocr Pract,2025, 31(2):236-262. DOI: 10.1016/j.eprac.2024.09.016.