公共卫生

        2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。

        近年来，国内对DRG绩效管理进行了广泛讨论和实践，指出DRG在提升医疗质量、降低资源消耗等方面具有积极作用[1]。然而，实际运用中依然面临多种挑战[2]。

        在过去，患者就诊时通常按项目进行费用支付，医院对每项治疗的一针一药都有明确的计价。但随着DRG付费制度的推广，患者看病需要先分组，根据“同病同治同价”的原则进行费用结算。

        总的来看，DRG的最大特点是追求平均值。但这种追求平均值可能会面临两种情况。首先，它有助于避免过度医疗。对于同一疾病，采用相同的费用标准，一旦费用超出DRG支付限额，超出部分将无法得到医保报销，而需要医院自行承担经济损失。其次，可能出现医疗资源过少的情况。如果治疗费用低于DRG控制费用，低于部分将成为医院的收入。一些医院为了增加收入，可能会鼓励医生将医疗成本控制在平均水平以下，从而压缩医疗费用。

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        医院不敢收复杂病人?

        最近，一些医生反映，DRG付费改革后，医院担心面临亏损，因此不愿接收病情复杂的患者。同时，有网友抱怨称，他们的亲属住院不到15天，却被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销上限”为由，被迫转院。

        对于医生和网友的反映，国家医保局做出了回应：在实践中，在实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当做最高限额，损害医务人员收入和参保人就医权益。国家医保局表示，如有相关情况请及时与医保部门反映，各地医保部门将按规定及时处理。

        医院管理者都十分关注盈收，因为盈收是医院运营的基础。DRG/DIP实施后，患者支付标准被固定，这一标准成为医院盈亏的关键点：超标就亏损，低于标准就有盈余。因此，轻症病人成了医院偏好的“优质”病人。

        面对病情严重、基础病多的患者，很多医生会避免提供不必要的服务，建议他们去其他医院，或尽早出院以缩短住院时间。因为这些患者一旦入院或住院时间过长，住院费用很可能超出DRG的报销限额，最终只能由科室承担，甚至是医生个人承担。

        医院选择收治何种类型的患者，直接决定了患者所属的付费分组和报销水平;而随后对患者的治疗行为，则决定了医院的实际成本。

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        DRG付费对医务人员的冲击

        在实行DRG/DIP付费的地区，可能很多医生都有过类似遭遇——扣款导致收入下降。

        医改潮流的涌动使得许多医生的积极性逐渐下降。过去，医生多劳多得，但如今，工作过多可能意味着亏损更多。

        在DRG改革下，医生们常常要权衡利弊。尽管医保局规定不得将医生薪酬与业务收入挂钩，但一些医院仍将绩效与医生薪酬挂钩，这已成为公开的秘密。。医生并不像会计那般精打细算，一不留神，收入就会大打折扣。

        一位来自四川某医院的医生表示，在DRG政策下，自己的收入大幅减少。老百姓所说的“看病难看病贵”并不是医生的错。

        还有医生表示“有了病种付费标准后不知道怎么看病，总感觉被捆住了手脚”“面对病种付费标准感觉心慌慌，生怕一不小心过了线”……

        也有网友表示，自己所在的医院，改革前三年平均分担基金亏损144余万元，改革后，近三年平均结余奖励近3000万元。

        但回到根本，DRG政策是让临床医生放下包袱、合理诊疗，关键要靠的是医院的精细化管理水平。

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        DRG更能避免过度诊疗

        2021年，《中国卫生政策研究》刊登了一篇题为“按病种分值付费对医生行为的影响——基于实验经济学”的研究论文[3]。

        研究发现，在DRG严格控费的情况下，医生对各种健康状况的患者确实会显示出供给不足的情况，且这种供给不足随着患者疾病严重程度的增加而加剧。因此，网络上出现许多关于关于医院DRG多收轻、中度疾病、常见病患者，推诿重症患者的举报信息。

        然而，如果将轻症患者纳入DRG支付方式，将疑难重症患者纳入FFS支付方式，也会遇到如何定义和界定疑难重症的问题。因为，FFS(按服务项目付费)虽然有利于疾病严重程度较高、健康状况较差的患者，但是会引导医生提供过多的服务数量，导致过度医疗。

        在现阶段来看，医院充分理解DRG支付制度，实行正确的推进措施是最大化发挥DRG优势的途径。不难看出，医保支付改革将是一个长期的历程。就目前来看，DRG 制度在降低患者医疗费用方面也取得了一定的成效，但仍需在多个层面加以完善。

        健康中国研究中心理事、“健康国策2050”创办人梁嘉琳接受专访时表示，可以通过大数据赋能提高诊疗效率，把一些患者及时往基层转，提高床位周转率等来实现控制成本的效果。

        那么DRG对你的工作产生了什么影响?

        参考文献：

        [1]韩传恩.公立医院绩效管理的实践与DRG应用探索[J].中国医院管理，2021，41(1):74-76.

        [2]李筱永，吴佼玥.助推理论背景下医保服务医师管理制度的反思与重构[J].中国医院管理，2022，42(4):78-82.

        [3]谭清立, 刘思妍, 柳丹玲, 刘欣悦, 廖雨晴. 按病种分值付费对医生行为的影响——基于实验经济学[J]. 中国卫生政策研究, 2021, 14(9): 14-19.

        来源：

        编辑：半夏

        审核：清扬