Hey guys，真皮填充剂注射被认为是安全的，但可能会发生不良事件。一个潜在的副作用是结节的形成。结节可分为炎症性或非炎症性。非炎性结节的最常见原因被认为与医生有关，其次是注射产品太浅，或注射过多的填充产品。这些结节要么在注射后立即出现(治疗后0-4周内)，要么较晚出现(4周后)。晚期出现的结节被认为是产品迁移的后遗症。保守治疗，如按摩该区域，通常是主要的建议。治疗的另一个选择可以是使用透明质酸酶注射来溶解透明质酸填充剂。对于由非透明质酸填充剂引起的结节，透明质酸酶可用于降解载体凝胶，减少皮肤肿胀，并允许分散。对于注射钙羟基磷灰石后的结节，建议注射无菌水来稀释该物质。

        作者所在的医院管理了一个填充剂相关并发症的门诊超过10年。由于医院的经验，许多疑难病例被转介给医院专家。对于这些并发症的诊断和管理，面部超声成像被认为是主要的补充技术。在这个前瞻性病例系列中，作者评估了27例连续的非炎性结节患者的超声图像和医学资料。

        方法

        本研究中包括的连续患者在注射可吸收填充剂后以可见或可触及的面部结节为主要主诉，并在2021年9月至2022年3月之间转诊。排除具有潜在炎症迹象(明显伴随水肿或红斑)的患者。记录的医学数据包括年龄、性别、主诉、发病时间、临床症状的部位和类型、所用填充剂的类型以及注射和任何症状出现之间的时间间隔。使用18 MHz线性探头(荷兰埃因霍温的Philips Affiniti 70)进行双功能超声成像。

        为了确定临床结节对应于通过超声成像可见的填充剂沉积物，将探针的中间放置在结节上(图1)。探头的中间对应于超声屏幕的中间。受影响区域的超声图像被保存，随后由两名具有超声图像阅读经验的医生进行独立评估(LS和PV)。对存在的外来物质(假定为填充剂)的描述是基于早期提出的命名法。确定填充剂所处的层次：(1)浅表脂肪层，(2)纤维层(筋膜/浅表肌肉腱膜系统[SMAS])，(3)深层脂肪层，(4)骨膜，(5)肌肉，或(6)其他层。SMAS中的填充剂沉积物被定义为限制在连续的、高回声的线性结构(纤维组织)之间的填充剂块，该线性结构在填充剂的表面和深处(图1图像的右侧)。如果可以看到窦道向后通向初始注射位置，则认为不在初始注射位置的结节是迁移的结果(图2和视频1)。

        图1：2号病例的超声波图像。黄色星号：透明质酸(HA)沉积。在左图中，2处 HA沉积物被正确地注射到皮下层。在右图(病例2)中，透明质酸沉积物注入SMAS层间，可见覆盖沉积物腹部和背部的白线。注意，沉积物上方的皮下组织被向上推，变薄了。SMAS，浅表肌肉腱膜系统。

        图2：9号病例。右眼眶侧面和尾部有几个结节。超声成像显示透明质酸填充剂位于颧骨区域的SMAS内，并向尾侧和颅侧迁移至太阳穴。SMAS，浅表肌肉腱膜系统。

        结果

        结果摘要见表1。总共评估了27名患者(1名男性和26名女性)。他们的平均年龄为50岁(标准差10，范围32-65)。3例患者注射羟基磷灰石(CaHA)，其余患者注射透明质酸(HA)填充剂。

        1.临床发现

        治疗后出现结节的时间从即刻(0天)到2年不等，平均为55天(127天)。大多数患者发病较早(NHA= 15 (63%);NCaHA= 1(33%)，少数显示迟发(NHA= 9 (38%);NCaHA= 2(67%)。3名患者(10%)的结节(2× HA和1× CaHA)被归类为实性，所有其他触诊为弹性。大多数患有这些结节的患者(27例中的21例，78%)主要表现为美容方面的不适，如可见的结节或皮肤表面不规则。4例患者的主诉是疼痛;然而，受影响区域的压痛和压迫感是许多其他疾病的常见伴随症状。对总体健康的担忧是另一个经常听到的担忧。在5名患者(19%)中，结节出现在远离最初治疗部位的区域。例如，有一名患者颈部可见结节，但填充剂被注射到下巴(7号患者)。在另一个病例中，改善颧骨的填充治疗在太阳穴区域产生结节(8号患者)。

        2.双功能超声检查结果

        在超声上，HA表现为无回声至低回声的边界清晰的椭圆形沉积物，有时后方增强，而CaHA表现为低回声背景下边界不清的不均一高回声团块。脂肪层是由高回声的线性纤维间隔分隔的分叶状低回声组织。SMAS的特征是厚度可变的高回声线性片，具有清晰的纤维状图案。面部动力肌是低回声的带状结构。与附近组织相比，腺组织看起来像一个回声增强的同质结构。骨头是高回声的白线。

        临床结节可以全部被识别为填充剂沉积物。利用超声波成像，在所有情况下，在SMAS的纤维之间都发现了填充材料。8例(30%) (1例CaHA)可见填充材料延伸至浅层脂肪层，5例可见填充材料延伸至深层脂肪层。在14例(52%) (2例CaHA)中，所有填充材料完全位于SMAS的层间。在2名患者(7%)中，填充材料也存在于腮腺中。超声成像未检测到炎症迹象，如鹅卵石样(如脂膜炎)或分隔皮下组织和脂肪的低回声液体(如间质性水肿)。两例透明质酸填充后的实性结节显示边界不清的内部回声肿块，不完全符合这种物质的正常超声描述。迁移仅在HA中出现。位于面中部SMAS层之间的一些填充剂沉积物可以用超声波跟踪，显示通过SMAS/颞浅筋膜迁移到颞区，到眼睛的内侧角，以及到下脸颊。一个在下巴注射的病例(7号患者)显示填充剂从尾部迁移到颈部。

        3.治疗结果

        18名HA患者接受了超声引导下透明质酸酶注射到填充剂沉积物中，导致结节的清除。每次治疗使用50至150单位的透明质酸酶(Hyason，Organon，荷兰)，平均100单位。四名患者返回进行第二次治疗。在所有CaHA病例中，对患者进行观察，不给予额外治疗。

        讨论

        SMAS是有组织的三维纤维网络，其主要功能是将面部肌肉的运动传递到覆盖的皮肤。与以前的概念相反，SMAS不是跨越面部第三层的平面二维层。SMAS是一个三维结构，通过皮肤支持带与皮肤相连，通过面部韧带与骨膜和骨骼相连。SMAS是具有以下结构的连续层：颈阔肌(颈部)、颞浅筋膜(太阳穴)和眼轮匝肌(眶周)。颧大肌并入SMAS，而面部表情的大多数其他肌肉在鼻唇沟或唇下颌沟与该层连接。最近的研究表明，SMAS包含的内在肌肉不同于SMAS包含或连接的面部肌肉。通过将脂肪纳入其化合物，SMAS减少了结构之间的摩擦，并允许神经(水平)和血管(垂直)的结构化路径。SMAS将面部的深层脂肪和表层脂肪分开。

        在本研究的所有非炎性结节病例中，发现填充材料位于SMAS的纤维层之间。SMAS不是美学填充剂处理的目标层。然而，产品可能会以不同的方式无意中进入SMAS。首先，当瞄准表面脂肪层时，锐针或钝针的尖端可能进入太深，并在SMAS内结束。在病例12中，在腮腺和咬肌上方的SMAS中发现了透明质酸填充材料的线性沉积。这可能意味着注射到皮下平面中的SMAS上方(图3)。

        第二种可能的情况是当将产品注射到深层脂肪层时，可能会发生填充剂回流(图4)。为了到达深层脂肪层，必须用锐针或钝针穿过SMAS，并形成允许产品回流的管道(图3)。当在超声引导下注射填充剂时，这种现象是可见的(参见视频2)。

        在病例14和16中，作者假设填充剂打算被注射到骨膜上，但是SMAS被操作者错误地认为是骨头或者在注射过程中被压在骨膜上(图5和图6)。作者经常注意到这样的情况，所有的填充剂被错误地注射在SMAS中，而不是在其他更合适的层(图4和图6)。因此，作者认为这种情况在注射过程中很常见(图7)。填充材料是仅在注射过程中出现在SMAS或筋膜中，还是在注射后进一步积聚尚不清楚。这方面需要更多的研究。

        当注射在SMAS的各层之间时，填充材料可能不会以正常方式铺展。这将导致早期结节形成。大多数患者确实在2至4周内出现结节。然而，在相当多的病例中，观察到了迟发症状。在这些情况下，填充剂可能会在较长时间内从其他层累积到SMAS中。SMAS各层之间向远处面部区域的迁移也是一种可能。在这两种机制中，肌肉运动都可能发挥作用。

        作为一个转诊中心，这项研究在评估一组选定的患者时存在局限性。抗拒治疗的病例最有可能被转到医院。这是一个小团体。此外，并不是所有的患者都有转诊信，所以作者不得不依靠患者自己的未经证实的病史来源。一项针对更多美容诊所的前瞻性研究可能会得出与其他并发症部位相比，SMAS局限结节发生率不同的结果。然而，SMAS局限性结节确实存在，当由透明质酸填充剂引起时，最好在超声引导下治疗。超声成像也可以帮助医生调整他们的技术来预防非炎性结节。

        结论

        持续性非炎性结节可能位于SMAS的纤维层之间。考虑到这一点，应该调整溶解技术。由于产品通过SMAS的迁移，非炎性结节也可能出现在非治疗区域。

        参考文献

        1. Leonie S, Tom D, Hughes C, Sebastian C, Peter V. Investigating the Anatomic Location of Soft Tissue Fillers in Noninflammatory Nodule Formation：An Ultrasound-Imaging-Based Analysis. Dermatol Surg. 2023 Mar 15. doi：10.1097/DSS.0000000000003756. Epub ahead of print. PMID：36942950.