临床病例讨论是汲取成功经验和接受失败教训的好方法，对提高临床医师诊断治疗水平，丰富临床实践能起重要作用。不论你是医学生或医生，都必须注意特别或不寻常的病例。

        一、“讨论”前的准备

        ●写好病历摘要要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简洁明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，哪些该摘哪些不该摘，要经反复推敲后再决定取舍。摘时要注意：

        (1)一般不明确写出病理诊断或临床确诊。

        (2)为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，只写某某等项检查均阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或曾作某项检查等字样。

        (3)体格物理检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时供鉴别诊断参考。

        (4)如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。

        二、“讨论”时应掌握的要领

        ●一般采用鉴别诊断法参加“讨论”的临床医师，对病历摘要需反复阅读和认真思考，经过权衡和挑选，先把临床表现中的主要症状提出来，即所谓本病例的临床特点。然后根据这些特点，提出一组可能的疾病，作为鉴别对象。在提出待鉴别的疾病时，应尽量包括所有可能的疾病，以免遗漏造成漏诊或误诊;但也不要漫无边际，罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。对提出的这组待鉴别疾病，可相互比较权衡，根据疾病表现出来的共同规律(共性)和特殊规律(个性)进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，使鉴别诊断范围缩小，直到留下几个可能性较大的疾病。对经过筛选和剔除后余下来的疾病，当确定其中一个为可能性最大者时，应首先考虑常见病和多发病。只有在用上述疾病不能圆满解释患者的临床表现时，才考虑少见病或罕见病。

        ●注意发现疾病的特异性病征。所谓特殊病征是指仅见于该病的特异性临床表现，例如，柏油样大便通常是上消化道出血的特殊病征，痛风石是痛风的特殊病征等等。特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大，有时对确诊能起决定作用。但特殊病征必须和临床密切结合，如该特殊病征所提示的疾病，不能解释患者全部主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。

        ●不要忽视某些重要的阴性所见。阴性所见对否定某些疾病，缩小鉴别诊断范围有帮助，如淋巴结不肿大，不支持恶性淋巴瘤的诊断;血和骨髓象正常，可排除血液病;心音正常可排除心瓣膜病等等。

        ●疾病的临床表现要尽可能用“一元论”解释。患者的病情不管多么复杂曲折，如果能用一个疾病解释，就不要用两个或多个疾病解释，这样做可以减少误诊，是诊断疾病时应遵循的基本原则，只有在用一个疾病不能圆满解释时，才能用“多元论”解释。

        ●发扬争鸣精神要尽量表述不同的见解，因为真理越辨越明，同理诊断也是越辨越清。

        三、“讨论”后的文稿整理

        把“讨论”的结果整理成文，在医学杂志或医学报刊上发表，能使更多的医师得到启示、借鉴、提高和受益，其意义远比单纯一次“讨论”本身大得多。一篇好的“讨论”文章，就是一篇教科书上找不到的活教材，值得认真总结和整理。(编者注：病例报告已经成为医学期刊中常见的一个栏目。通常为了便于临床医生进一步从理论上掌握疾病的特点与本质，病例报告会通过对一两个病例进行形象生动的记录和描述，并试图在疾病的表现、机理及诊断治疗等方面提供第一手感性资料。病例报告类论文就主要集中以下方面：罕见性疾病的诊断、已知疾病的特殊临床表现或病因、影像学及检验学等疾病诊断的新方法、疾病的特殊临床转归以及疾病诊断治疗过程中的特殊经验或教训、疾病治疗新技术及罕见副作用等等。)这种文章的内容主要包括：标题、病历摘要、临床讨论和尸检病理所见(或临床确诊根据)与讨论。整理时的要求：

        标题把患者最主要最有代表性的症状和体征列出，即是标题。标题一般不超过20个字，举例：“右上腹肿块、高热、消瘦、衰竭”、“肢体躯干剧痛、高位截瘫”。

        病历摘要写法在前面已作说明，此处不再赘述。

        临床讨论这是文章的重点，要写得观点鲜明，矛盾突出。内容要有讨论、有争议、有商榷。因为临床讨论时，参加讨论的医师们并不知道最后诊断，所以要充分摆事实讲道理，各抒己见。行文必须表达出“讨论”是在不知确诊的情况下进行的这个特点，中心应是围绕着明确诊断，当然与临床有关的其他问题的讨论也可以写，但应放到第二位。这部分内容的写法通常有两种形式：第一种为挑选几个在“讨论”时有代表性、创见性和内容充实的发言，以个人发言的形式写。写时要注意：(1)每位发言者要有自已的重点和特点;(2)不同发言者雷同的意见和观点尽量少重复，而应着重描述发言者的不同见解和争论;(3)不要把发言者的原话一句不漏地写出，要在不失原意的前提下进行加工整理，使文字通畅洗练，内容集中概括，发言的中心意思更加鲜明突出;第二种为由整理者把在“讨论”时发言者的意见集中起来，加以提练和概括，摘取有用的内容，去掉无关的东西，使“讨论”更加重点突出、系统条理和具有逻辑性、说理性。上述两种写作形式各有优缺点，前者显得生动活泼引人入胜，使读者感到犹如亲临“讨论”现场，不足的是可能逻辑性差些;后者逻辑性、系统性、说理性强，但显得有些呆板。

        尸检病理所见(或临床确诊根据)与讨论在临床讨论中存在着的分岐和争论，哪是对的?哪是错的?诊断到底是什么?这些都要靠病理所见(病理诊断)和临床确诊根据来揭示。病理(或临床确诊)讨论的重点是论证诊断的确凿性和从病理(或确诊)角度进一步解释和阐明临床表现。

        通过临床和病理讨论，必然发现在诊断或治疗上，有些是对的、是成功的经验，有些是错的、是失败的教训，对这些都应以个人发言或整理者总结的形式写出，这对丰富和积累临床经验，提高诊治水平，无疑是会大有好处的，也是“讨论”要达到的目的。

        结论书写：论述从病例中获得了哪些启示，可给医生、教师或研究人员提供哪些建议。由于病例报道提供的信息和证据是有限的、其理论是推测性的;因此，不要下武断性的结论和提出夸大性的建议。

        本期专家

        神经内科

        主任医师 季晓林

        专家简介

        从事神经内科专业技术工作40年，第九、第十届省政协委员、原省级机关医院院长兼福建卫生职业技术学院副院长、福建医科大学神经病学硕士研究生导师，培养硕士17人、曾任福建医学会常务理事、省老年保健医学研究会副会长、1997年至2002年任福建省神经病学会常务委员兼秘书、2002至2012年任第5、6届福建省神经病学会副主任委员。长期从事神经内科临床工作，具有丰富的临床和教学经验，吸引了许多省内外慕名而来的求医患者，多次应港台地区和国外专家邀请参加培训、考察。目前担任福建省老年科技协会卫生分会副会长、省老龄卫生工作和省委保健办专家组成员、福建省神经病学会和福建省抗癫痫协会顾问。任职以来在国家和省级医学杂志上发表学术论文60余篇。曾获得福建省科学技术奖二等奖、省医药科技成果(医学科技)一、二、三等奖。

        擅长

        神经内科临床疾病(如：癫痫、帕金森病、重症肌无力、周围神经病、头痛、眩晕、睡病障碍、神经心理疾病、脑血管病、肌肉疾病、运动障碍疾病、神经系统感染和免疫疾病、神经系统脱鞘疾病、神经系统代谢与中毒疾病、儿童神经疾病、小儿行为障碍等)的诊治及神经电生理(脑电图、肌电图、诱发电位、磁刺激电位)。

        门诊地点

        门诊楼三楼

        门诊时间

        周四上午

        福建省级机关医院

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