颅内动脉瘤是颅内的动脉血管壁异常膨出形成的瘤状物，有破裂倾向，一旦破裂会迅速形成蛛网膜下腔出血(SAH)，致死率及致残率极高。其中宽颈动脉瘤(瘤颈>4mm或动脉瘤颈体比>1：2)因瘤颈较宽，传统的单纯弹簧圈栓塞易脱落，导致栓塞失败。且脱落的弹簧圈可能突入载瘤动脉，引发远端供血区局部灌注不足等并发症。

        自HIGASHIDA等报道了通过放置血管内支架辅助弹簧圈栓塞破裂的颅内动脉瘤以来，支架辅助弹簧圈栓塞技术已经成为颅内动脉瘤血管内治疗的基础。支架不仅充当机械屏障以防止弹簧圈突入载瘤动脉，更通过改变载瘤动脉的血流动力学减少血流对动脉瘤颈的冲击力，并促进动脉瘤内的血栓形成，作为动脉瘤颈部内皮再生的载体。

        支架辅助弹簧圈栓塞临床疗效好，远期并发症少，治疗后复发率低，极大地拓展了血管内治疗的适应证，并已逐渐成为宽颈动脉瘤血管内治疗的主流技术。目前颅内动脉瘤血管内治疗常用的支架有：Neuroform 支架、Enterprise支架、LEO支架、Solitare支架、低剖面可视化腔内支撑(LVIS)支架以及瘤颈保护装置pCONus、pCANvas、PulseRider和eCLIPs等。其中LVIS支架作为新一代自膨式镍钛编织闭环支架，拥有良好的顺应性及较高的金属覆盖率，尤其适合宽颈动脉瘤的血管内治疗。本文就LVIS支架的特点及临床应用进行综述。

1.LVIS支架的特点

        低剖面可视化腔内支撑(LVIS)支架由镍钛合金丝编织制成，是一种可自我膨胀的闭环支架。LVIS支架有2种型号，分别是LVIS和LVIS Jr.，均有不同产品规格以适用于不同血管尺寸。LVIS支架通过Headway 21微导管进行释放，网眼直径约为0.9mm，金属覆盖率达到23%。LVIS支架两端各有2个不透射线的铂铱合金标记点，还有2根螺旋形的不透射线钽丝，实现了支架全程可视化。LVIS支架有3.5、4.5、5.5mm 3种直径可选，适用于直径为2.0~5.8mm的血管。

        LVIS Jr.支架可通过Headway 17微导管进行释放，网眼直径约为1.5mm，金属覆盖率可达15%~18%。LVIS Jr.支架两端有3个不透射线的标记点，3根不透射线的显影丝。LVIS Jr.分别有2.5和3.5mm 两种直径可选，推荐应用于直径为2.0~3.5mm的血管。LVIS支架的优点在于：

        1)得益于其闭环编织结构，LVIS支架可通过较细的微导管输送，尤其是LVIS Jr.支架可适配Headway 17微导管。良好的输送能力使LVIS支架更容易到达Willis环远端的小血管，并更容易对准弯曲的血管，同时也使LVIS支架部署更为灵活，可通过纵向推挤提供更高的支架内径向支撑力，从而降低支架内再狭窄事件的发生率。支架被拉长时，其金属覆盖率降低，可能会减少对血管的刺激，从而降低血栓栓塞的风险。

        2)LVIS支架全程显影，利用术中双平板及VASOCT成像，介入医师可随时确认支架的打开及贴壁情况。如遇支架打开不良的情况，即使支架已释放至80%仍可以进行回收并再释放。

        3)与激光切割支架(Enterprise支架、Neuroform支架、Solitaire支架等)相比，LVIS支架具有更高的金属覆盖率和更小的网眼直径。这带来了更好的血流分流效果与对动脉瘤颈部更好的保护作用，提高了致密栓塞率，有效地降低了弹簧圈突入到载瘤动脉的风险，为新生内皮细胞生长提供了良好的载体，也降低了治疗后复发率。

2.LVIS支架的临床应用范围

        LVIS支架由美国Microvention公司研发，上市初被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于载瘤动脉直径在2.0~4.5mm 之间的未破裂囊状宽颈动脉瘤。应用范围包括成人大脑中动脉分叉部、大脑前动脉、前交通动脉、基底动脉分叉部顶端等处，要求瘤颈部>4mm 或动脉瘤颈体比大于1：2。禁忌证包括细菌感染活动期以及金属镍过敏等。

        YAN等统计了使用LVIS支架治疗的大脑中动脉分叉部未破裂的宽颈动脉瘤患者57例，共57枚动脉瘤：所有支架均置入成功，术后即刻数字减影血管造影(DSA)显示动脉瘤完全闭塞(RaymondⅠ级)26例(45.6%，26/57)，残留颈部(RaymondⅡ级)10 例(17.6%，10/57)，残留动脉瘤(RaymondⅢ级)21例(36.8%，21/57)。围手术期并发症2例(3.5%，2/57)，包括1例与手术相关的出血事件和1例血栓栓塞事件。55例出院时mRS评分为0，1例mRS评分为1，另1例mRS评分为2。

        随访DSA显示37枚(78.7%，37/47)动脉瘤完全闭塞，3枚(6.4%，3/47)改善，5枚(10.6%，5/47)稳定，2枚(4.3%，2/47)再通。另有研究统计了经Scepter XC球囊导管释放LVIS Jr.支架治疗的40名患者共42枚宽颈动脉瘤，弹簧圈栓塞密度为(39±12)%，术毕即刻闭塞率RaymondⅠ级7枚(17%，7/42)，RaymondⅡ级31枚(74%，31/42)，RaymondⅢ级4枚(9.5%，4/42);症状性血栓栓塞事件发生1例(2.5%，1/40)，动脉瘤破裂致颅内出血并发症发生1例(2.5%，1/40);血管造影随访闭塞率RaymondⅠ级21枚(78%，21/27)，RaymondⅡ级5枚(19%，5/27)，RaymondⅢ级1枚(3.7%，1/27)。

        大量研究数据显示LVIS及LVIS Jr.支架的治疗效果令人满意，但因双联抗血小板药物可能提高急性破裂期宽颈动脉瘤患者动脉瘤出血等相关风险，LVIS支架对急性破裂期宽颈动脉瘤的适用性仍有争议。

        XUE等收集分析了经LVIS支架治疗的宽颈前交通动脉瘤急性破裂患者31例，结果显示与手术相关的并发症发生率和死亡率分别为6.5%和0%;其中术后动脉瘤再出血1例，该患者支架置入成功且未出现术中并发症，即刻栓塞结果显示RaymondⅠ级，然而术后1d出现脑疝，CT示右额叶血肿增加，怀疑动脉瘤再出血;行开颅去骨瓣减压术、右额叶血肿清除术和前交通动脉瘤包裹术;患者出院时mRS评分为3分，最后一次临床随访时mRS评分为1分，恢复良好。另有国内1项多中心前瞻性临床研究在LVIS支架治疗颅内动脉瘤急性破裂病例中未发现出血性事件，提示LVIS支架在急性破裂的宽颈动脉瘤中仍有良好的有效性及安全性。

3.LVIS支架与其他常见支架的比较

        多种类型的支架均可用于颅内动脉瘤的血管内治疗，例如Enterprise支架、Neuroform 支架以及Solitaire支架等。以Pipeline、Silk为主的血流导向装置(FD)也被引入作为治疗复杂颅内动脉瘤的供选方案。FD通过更高的金属覆盖率改善血液分流效果，有效减少动脉瘤内血流量，减慢血流速度，促进载瘤动脉的内膜重构及血栓形成。但高金属覆盖率可能提高分支血管闭塞的可能性，继而导致一些严重的缺血性并发症。

        有研究证实较高的金属覆盖率有助于动脉瘤颈部内皮化，可促进载瘤动脉重建并最终使动脉瘤愈合。LVIS支架金属覆盖率为23%，高于传统Enterprise支架(8%)及Neuroform 支架(6% ~12%)，但略低于Pipeline栓塞装置(30%~35%)。最近有关于LVIS支架、Enterprise支架及Pipeline栓塞装置的血流动力学研究表明，单LVIS支架比双Enterprise 支架产生的血流减少更显著(39.96%比30.51%)，但不及Pipeline栓塞装置(39.96%比51.08%);双LVIS支架则比Pipeline栓塞装置有更好的分流效果(63.88%比51.08%)，提示双LVIS支架在复杂宽颈动脉瘤的治疗中可能有更好的疗效。

        ZHANG等统计了各类支架治疗病例的围手术期并发症发生率：Neuroform 支架(12.1%)、Enterprise支架(10.0%)、Solitare支架(12.7%)和LVIS支架(6.5%);以及血栓栓塞事件发生率：Leo支架(12%)、Enterprise支架(8.7%)、Neuroform支架(1.4%)、Solitare 支架(7.9%)、LVIS 支架(2.4%)，显示出LVIS支架良好的安全性。另有对现有颅内动脉瘤血管内治疗相关文献的Meta分析显示，所有治疗方法的平均致密栓塞率和瘤颈显影率分别为46.3%和59.4%。

        另有研究数据显示，在对115例患者的随访中，动脉瘤完全闭塞率仅为63%，且严重不良事件发生率高达6.9%，其中包括2例(1.7%，2/115)与手术相关的死亡。而LVIS支架辅助弹簧圈栓塞的疗效和安全性显著优于上述基准值，且不会产生额外风险。但是，LVIS支架的缺点亦不容忽视。

        首先，LVIS支架的高金属覆盖率可能带来较高的血栓生成风险。LVIS支架拥有23%的金属覆盖率，使用“Barrel”技术后瘤颈处金属覆盖率可进一步上升至(35.0±2.8)%，与FD相近，可能引起血小板聚集，诱发术中或迟发性血栓形成。有研究比较了使用LVIS支架与Enterprise支架治疗宽颈动脉瘤时相关并发症的发生率，结果显示LVIS支架组血栓发生率为5.7%，高于Enterprise支架组的3.2%。

        其次，LVIS支架网眼较密，一旦术后发生动脉瘤再通，再次穿网眼向瘤内栓塞弹簧圈将会十分艰难。对于栓塞后复发的宽颈动脉瘤，使用FD可能是更好的选择。再次，LVIS支架的编织结构带来良好顺应性的同时可能导致径向支撑力不足，使得LVIS支架在经过较为迂曲且内径较小的血管时可能发生变形或打开不良。

        VALDIVIA等研究发现，包括LVIS支架在内的编织支架弯曲时，其中间部分径向支撑力会下降，导致支架中段内径减小，可能导致支架打开不良。避免选用内径过大的LVIS支架有助于避免上述情况，因此术者应于术前完善影像学检查以明确动脉内径及形态，仔细评估并选用合适尺寸的支架。最后，LVIS支架在置入时微导管前端有导丝突出，有可能在释放支架时刺破远端动脉，这对术者的手术技巧提出了更高的要求。

4.LVIS支架置入术围手术期的抗凝及抗血小板治疗

        对于破裂的宽颈动脉瘤，支架置入前静脉注射负荷剂量的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂替罗非班(5μg·kg-1，3 min)，以抑制血小板聚集，并以0.075μg·kg-1·min-1的速度维持6h。于术前2h经直肠或经胃管给予负荷剂量的阿司匹林(300mg)和氯吡格雷(300mg)，并对患者进行全身肝素化使活化凝血时间(ACT)达到基准值的2~3倍。术后常规给予双联抗血小板治疗(阿司匹林100mg·d-1，氯吡格雷75mg·d-1)。6周后停用氯吡格雷，终生服用阿司匹林(100mg·d-1)。

        术中如观察到支架内急性血栓形成，则经微导管以0.075μg·kg-1·min-1的速率给予替罗非班，直至血栓消失。手术过程中如出现动脉瘤破裂，则立即用硫酸鱼精蛋白中和肝素，并迅速填充弹簧圈栓塞破裂的动脉瘤;如有必要，可使用球囊暂时阻断载瘤动脉以控制出血。此外，可根据患者的临床情况进行脑室外引流、脑室-腹腔分流术、去骨瓣减压术及颅内血肿清除术等其他手术。

        对于未破裂的宽颈动脉瘤，术前5d开始给予患者双联抗血小板药物(氯吡格雷75mg·d-1，阿司匹林100mg·d-1)，并于术前进行血小板功能测试，评估双抗药物对血小板聚集的抑制效果。如患者对氯吡格雷不敏感，则使用替格瑞洛(90mg·12h-1)替代。所有接受支架治疗的患者术后均给予阿司匹林(100mg·d-1)和氯吡格雷(75mg·d-1)，持续6周，之后终身服用阿司匹林(100mg·d-1)。

5.术中LVIS支架的选择

        LVIS支架和LVIS Jr.支架分别有3种直径(3.5、4.5、5.5mm)和2种(2.5、3.5mm)可选，多种型号及尺寸分别适用于不同大小和部位的动脉瘤，支架的正确选用对治疗尤为重要。

        选取LVIS支架直径规格时应遵循以下2个原则：1)就近原则，即优先依据载瘤动脉近心端的直径。由于近心端通常较粗，据此选取支架可取得更好的贴壁效果。2)向下兼容原则。因LVIS支架常有不超过0.3mm 的膨胀空间，故直径规格为3.5mm的LVIS支架适用于直径小于3.8mm的载瘤动脉。

        术中对载瘤动脉直径的测量极为重要，这是因为动脉三维重建结果常有约10%的夸大效应，校正后的二维图像测量结果则更为准确。同时在临床中，载瘤动脉常常因支架操作出现痉挛、狭窄，且动脉的横截面为椭圆而不是标准的圆形，因此支架选择不可过大，防止支架在迂曲痉挛处张开不良。在选取支架的长度方面，LVIS支架也有其特殊之处：因设有不透射线的标记点，其两端各有2mm 的无效长度。

        普通支架两端超过瘤颈边缘4mm 即可，而LVIS支架则需要至少7mm 的距离，即选取长度=(瘤颈宽度+14)mm。且由于LVIS支架为编织支架，存在释放过程中的缩短效应和血管迂曲处的堆积效应，尤其是当瘤体较大时，缩短和堆积效应更加严重，应适当增加支架长度避免其陷入瘤腔内部。但也不应盲目选取超长支架，过长的支架在血管迂曲处易由于径向支撑力不足而打开不良。

6.LVIS支架置入过程

        对患者行气管插管全身麻醉，以改良Seldinger法穿刺右侧股动脉并留置6F股动脉鞘，全身肝素化。以6F导管经股动脉置入远端血管，先行DSA以明确动脉瘤大小、形态以及载瘤动脉的走向，并找到放置弹簧圈和支架输送的最佳工作角度。LVIS和LVIS Jr.支架分别选用Headway 21和Headway17微导管进行输送，随后根据动脉瘤具体情况采用合适的LVIS支架置入技巧。

        6.1 “Barrel”技术

        “Barrel”技术又称灯笼技术、膨胀技术等。先将支架微导管导入远端分支，并将栓塞微导管导入至瘤腔内，然后缓慢释放LVIS支架至瘤颈处，经栓塞微导管填塞入部分弹簧圈后，重复“推送支架微导管、释放支架3 mm 左右、再次推送”的步骤，将LVIS支架推密并部分推挤入瘤腔内。此时支架在瘤颈处呈“灯笼”形，将瘤颈收窄，保护载瘤动脉及其分支，并于瘤颈处产生更致密的金属覆盖，发挥一定的血流导向作用，还可能具有促进动脉瘤血栓形成和动脉瘤完全闭塞的长期效应。

        6.2 双支架技术

        双支架技术多用于分叉处宽颈动脉瘤，可分为Y型支架技术、T型支架技术等。

        6.2.1 Y型支架技术

        先将支架导管送入1个远端分支，并将栓塞微导管送入至动脉瘤腔内并填塞弹簧圈，然后释放第1枚支架。再次将支架导管穿越第1个支架的网眼，导入对侧分支血管，释放第2枚支架，使2枚支架近端重叠。由于LVIS 支架的网眼很小(0.9mm)，释放在直径较小的血管中时尤甚，穿过其网眼的第2次支架部署非常困难，随后支架的完全打开及贴合血管壁亦是极大挑战，并且LVIS支架原本较高的金属覆盖率在支架重叠处更甚，易导致支架内狭窄和血栓栓塞事件，故LVIS支架被认为不适合使用Y型支架技术。而LVIS Jr.支架网眼较大(1.5mm)且适配更为纤细的Headway 17微导管，良好的通过性使其更适用于此技术。

        PARK等发现由于LVIS Jr.为编织支架，顺应性高，其网眼事实上是可移动的，且术者可通过在2个LVIS Jr.支架的重叠处进行更多的纵向压缩操作(推动输送线和微导管)来提高第2个支架的径向支撑力，使得穿网眼操作更加容易，将手术相关并发症发生率降低至4.8%。

        6.2.2 T型支架技术

        先将支架微导管导入载瘤动脉远端分支，再将栓塞微导管置入瘤腔内并固定，填塞入弹簧圈。沿微导管将第1个支架送入并释放。再次导入另1根微导管，越过瘤颈送入另1分支血管，送入第2个支架并半释放使其覆盖瘤颈，继续填入弹簧圈。待瘤颈被致密填塞后准确对位第2个支架，并将其完全释放。T形支架技术与Y型不同，前者没有形成重叠或交叉的支架节段，且不需要穿网眼操作，而是将1枚较小的支架的一端锚定于另1枚支架上，从而降低了交界处支架内狭窄及血栓栓塞并发症的发生概率。

        体外研究显示，T型支架技术成功的关键在于介入医师对主血管内编织支架压缩程度的合理控制，而子血管内支架的压缩程度对瘤颈处壁面切应力及瘤内血流速度的影响不大。AYDIN等统计了T型支架技术治疗宽颈动脉瘤的临床数据，发现其置入成功率达到100%，术后即刻DSA显示完全闭塞率达到83.3%，围手术期并发症发生率13.7%，死亡率1%。存活患者在6个月的随访中显示出90.0%的完全闭塞率，复发率1.3%，迟发性血栓栓塞并发症3.9%，无永久并发症。

7.LVIS支架治疗的并发症及其处理

        LVIS支架辅助弹簧圈栓塞的并发症大致可分为支架打开不良、缺血性并发症以及出血性并发症。一项波兰的多中心研究显示，162例接受LVISJr.支架置入术的宽颈动脉瘤患者中有8例出现了支架打开不全，其中单一LVIS Jr.支架6例，Y型支架技术2例。

        另一项来自美国的多中心研究显示，4个中心的85例宽颈动脉瘤患者接受了LVIS支架置入术，除1例支架在曲折的大脑前动脉中未能完全打开和对位外，其余均置入成功，医疗团队取出了该例患者原支架，并改用Neuroform 支架(Stryker，Kalamazoo，Michigan，USA)辅助弹簧圈栓塞治疗，术后没有并发症。

        肖贾伟等研究发现，支架打开不良主要由载瘤动脉弯曲度大和血管内径较小导致。未完全打开的支架无法与载瘤动脉管壁紧密贴合，从而无法为瘤颈处提供有力的支撑，可能导致弹簧圈脱出，也无法促进瘤颈处的内皮化，增加了迟发性血栓栓塞事件的发生率。因此术前应通过DSA准确评估载瘤动脉的弯曲程度及内径，合理选择支架尺寸，降低支架打开不全的发生概率。缺血性并发症主要见于支架内狭窄以及血栓栓塞事件。

        LVIS支架的高金属覆盖率提高了动脉瘤的致密栓塞率，但也提高了支架内狭窄的发生率。尤其是行Y型支架技术时，2枚支架重叠区域的金属覆盖率更高，对血管壁的刺激也更大，易导致支架内狭窄。ALGHAMDI等研究发现40例患者接受LVIS Jr.支架置入术后，7例出现了一定程度的支架内狭窄(17.5%，7/40)，提示LVIS支架内狭窄风险不容忽视。

        SANTILAN等的研究有2例患者(8%，2/25)出现了支架内血栓形成，其中1例接受了Y型支架技术治疗，而另1例因急性破裂动脉瘤而未进行规范的术前双联抗血小板治疗，2例患者在接受了阿昔单抗的动脉注射及静脉滴注12h后血栓消失，之后未观察到进一步的缺血并发症。另有研究显示使用LVIS Jr.支架以Y型支架技术治疗宽颈动脉瘤的29例患者中出现了神经系统并发症2例(6.9%，2/29)，其中1例出现颞叶卒中导致的一过性失语，经替罗非班治疗后完全恢复;另1例患者在拔管后1h出现大脑后动脉闭塞，注射替罗非班后闭塞动脉未能成功再通，医疗团队尝试将球囊置入支架内进行血管成形术，但手术未能取得成功，最终患者出现右侧中脑和大脑后动脉区域的缺血性卒中，该患者随访时mRS评分为4分。

        以往研究表明，血小板抑制不足与血栓形成和栓塞并发症的风险增高有关，在使用LVIS支架时应规范进行双联抗血小板治疗并常规行血小板功能检测，术后严格进行双抗治疗。出血性并发症主要见于术中动脉瘤破裂及术后迟发性动脉瘤出血。SANTILAN等研究中出现动脉瘤术中破裂1例(4%，1/25)，Y型支架放置完成后，用Headway 17微导管通过支架网眼进入动脉瘤内时导致动脉瘤穿孔。

        医疗团队立即给予鱼精蛋白中和肝素并迅速进行弹簧圈栓塞，术后患者的神经功能保存完好，CT显示SAH 轻微。在18个月的随访中，患者的mRS为0。另有研究显示，85例患者中发生术中破裂1例，术后次日延迟破裂1例，2例患者均产生了永久性的神经功能障碍。

8.小结与展望

        LVIS支架作为新一代自膨编织支架在近年的临床应用中表现良好，它具有较高的致密栓塞率以及较低的并发症发生率，其全程显影及部署灵活的特性也广受神经介入医师的推崇。LVIS支架较高的金属覆盖率改善了动脉瘤治疗效果，甚至为新出现的FD、瘤颈保护装置等其他器械设计提供了思路。但其较高的血栓栓塞事件风险须引起注意，编织型支架可能存在的径向支撑力不足的问题也要求术者更谨慎地选择支架尺寸。LVIS支架置入时推送支架与回撤微导管需要同时进行，且必须实时关注微导管末端突出的导丝，这对介入医师的操作技术提出了更高的要求。

        此外，LVIS支架对于急性破裂宽颈动脉瘤的适用性尚存争议，需要谨慎掌握其适应证。目前关于LVIS支架的研究大多为回顾性研究，难以避免样本选择偏差及病历记录不完善，且支架的选择是由介入医师主观决定的，治疗成功率及并发症发生率受术者技术水平及习惯影响较大。尚需进行更大样本、支架选择更加合理的前瞻性多中心研究来客观评价LVIS支架在颅内宽颈动脉瘤治疗方面的安全性及有效性。

        来源：李华宁,王春平,王增武.LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤研究进展[J].南昌大学学报(医学版),2022,62(03):77-83.