1 病例资料

        女，25岁。因低热、腹痛3个月，右侧肢体无力、言语不清1个月入院。3个月前因受凉后出现咳嗽、低热，未予诊治，症状无缓解，半个月后就诊于当地某诊所，予静脉注射(具体药物不详)3 d后仍反复低热，并出现右下腹痛、便秘。

        入院40 d 前静脉输液过程中突发言语不能，右侧肢体无力伴活动障碍，转诊市级某医院，查脑脊液常规、生化检查无明显异常，诊断：①脑梗死;②颅内感染?③肺多发小结节影，转移瘤?④肠肿瘤?给予抗血小板聚集、抗感染等治疗，症状无好转，右侧肢体无力逐渐加重。

        入院半个月前就诊厦门某医院，胸部CT示双肺多发性转移瘤。肠镜示回肠末段及回盲部溃疡，考虑：①克罗恩病?②肠结核及肠肿瘤待排。病理示小肠及结肠黏膜慢性炎，急性活动期，另见炎性坏死组织。

        正电子发射计算机断层显像(PET)-CT示右半结肠癌并腹腔、腹膜后多发淋巴结转移，双肺转移，脑转移。

        诊断：右半结肠癌伴双肺转移、脑转移。经相应治疗后右侧偏瘫无好转。入我科10 d前就诊于我院消化科，头颅CT检查示：脑膜炎，结核可能。胸、腹部CT检查示：小肠、升结肠多节段管壁增厚，肠系膜淋巴结增大，双肺多发病灶，考虑结核，见图1。遂转入我科。

        图1 颅内结核抗结核治疗前胸部CT所示双肺多发病灶，结核可能

        查体：表情呆滞，言语不清，颈强直;双肺呼吸音粗;右侧肢体肌力I级、肌张力升高，克氏征阳性，右侧Babinski征阳性。查脑脊液：结核杆菌DNA测定1640，李凡他试验(+ +)，葡萄糖0.84 mmol/L，总蛋白1.53 g/L，氯化物113.9 mmol/L，白细胞105×106 /L，提示结核性脑膜炎。查红细胞沉降率(血沉)70.0 mm/h。

        诊断：①结核性脑膜炎;②肺结核;③肠结核。

        予大剂量异烟肼、利福霉素、链霉素、吡嗪酰胺及腰椎穿刺鞘内注射异烟肼抗结核治疗，辅以降颅内压治疗。

        1周后症状好转，无低热、盗汗。复查脑脊液：李凡他试验( + ) ，葡萄糖2.39 mmol/L，总蛋白0.51 g/L，氯化物121 mmol/L，白细胞80.50×106 /L;查血沉30 mm/h，提示病情好转。后院外继续规范抗结核治疗。

        2个月后复查脑脊液恢复正常，胸部CT检查示病灶明显吸收，见图2。目前仍在随访期，患者言语清晰、对答切题，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常。

        图2 颅内结核抗结核治疗2 个月后复查胸部CT所示病灶明显吸收

        2 讨论

        颅内结核为结核杆菌经血行播散至颅内形成的多形性病变，其并发症严重、病死率高，是结核病危害最严重的类型之一。肺外结核因发病隐匿、常形成肿块、症状不典型或变化多样，易与肿瘤混淆，因此常导致误诊发生。

        2.1 与颅内肿瘤的鉴别

        颅内结核临床表现缺乏特征性，与病灶累及部位有关，主要表现为头痛、头晕、呕吐、抽搐、意识障碍、偏瘫等，故临床上易误诊。颅内结核脑脊液外观常表现为轻度磨玻璃样，蛋白含量升高，葡萄糖及氯化物含量降低，白细胞数升高，腺苷脱氨酶(ADA)明显升高。但颅内肿瘤脑脊液检查也可表现为蛋白含量升高，葡萄糖及氯化物含量降低，但脑脊液外观多透明，白细胞数一般不升高，ADA升高不如结核明显。结合血沉、头颅CT增强扫描及磁共振成像(MRI)、结核菌素纯蛋白衍生物试验、结核抗体、结核DNA检测等检查有助于两者的鉴别。

        2.2 误诊原因

        ①临床表现无特异性，与相应肿瘤表现相似。本例肠结核表现为右下腹痛、便秘，结核性脑膜炎表现为右侧肢体偏瘫、言语不清，与颅内恶性肿瘤表现类似。②过于依赖PET-CT 检查结果。③本例结核的全身毒性症状不明显，仅表现为低热，故使临床医生忽略了结核病的诊断。

        2. 3 防范误治措施

        ①提高警惕性，认真仔细询问患者病史和细致查体，对有肺结核病史的患者应想到肺外结核可能，对无肺结核病史者也不要轻易排除肺外结核。②应及时完善结核分枝杆菌DNA检测。该技术快速准确、特异性高、假阴性率低、耗时短，缩短了肺外结核诊断的检测时间，为早期诊断、治疗提供了有效支持。③对诊断困难，特别是与相应部位肿瘤鉴别困难者应及时取活组织行病理学检查。④怀疑颅内结核时可多次反复行腰椎穿刺脑脊液检验，对其确诊极为重要。⑤通过现有方法不能确诊且又高度怀疑颅内结核者，可行规范诊断性抗结核治疗，定期随访，以正确评价抗结核治疗效果。

        总之，对于颅内结核，临床医生应认真仔细询问患者病史和细致查体，并及时行脑脊液检查和结核分枝杆菌DNA检测，以避免误诊的发生。