手术病例分享：

兰溪的某A，女性，前段时间检查发现右肺中叶结节，通过朋友找到我们医院的影像科主任，同事叫她来找我手术。她的病灶从影像上看，有的地方轮廓显糊，边缘欠清，可能会有些同道认为需与炎症相鉴别，或建议其抗炎治疗后复查。其实看肺部病灶是不是要考虑恶性，总体感觉非常重要，然后再去找影像细节特征来佐证初步判断。如果有不太符合的地方，看看如何解释，如果没有，就基本八九不离十了。我们来瞧瞧她的影像资料：

病灶似乎边缘不清，像炎症似的，毛刺偏长。但给人的第一感觉却不舒服：因为整体上觉得病灶有收缩力!紫色箭头所指毛刺较为锐利、蓝色箭头所指胸膜处略有牵拉感、病灶边缘有磨玻璃成分(绿色箭头)、血管走行感觉被病灶所影响从而改变(桔色箭头)。

病灶大部分实性密度(粉色箭头)，胸膜处有牵拉(蓝色箭头)，这么细的毛刺居然有牵拉感，这是不正常的，炎症不容易这样;近纵隔侧也见到血管走行进入病灶(桔色箭头)。所以在这个层面看，虽然病灶显糊，但仍不放心。

上图靠胸壁侧，毛刺更明显了;靠纵隔侧，血管征也更典型了;病灶边缘区域有磨玻璃密度;似乎有的表面还有分叶状(砖色箭头)。

毛刺从灶内实性部分一直向外周延伸，并达胸壁。给人感觉就是收缩力强

上图偏模糊，灶内有杂乱密度，部分见血管穿行

边缘区域密度更低，轮廓更糊

边缘邻近叶裂

影像印象：

这个中叶的病灶还算是混合磨玻璃结节，但实性占比高，具备毛刺、血管征、混合密度、血管弯、胸膜牵拉等恶性特征。虽然总体上看病灶轮廓显得不太清，部分区域瘤肺边界模糊，但却感觉收缩力强、毛刺锐利、细毛刺也有胸膜牵拉，是显得极不舒服的。首先考虑浸润性腺癌，不能再观察随访或等待!随后的PET-CT检查结果：

葡萄糖代谢轻度增高，可否认为风险就低?非也!这种密度必浸润性，我仍建议直接手术切除，不需要抗炎治疗复查。

最后结果：

我们为其进行了“单孔胸腔镜下右肺中叶切除加纵隔淋巴结清扫术”，手术顺利，术后标本如下图：

外观病灶质硬，脏层胸膜收缩牵拉(绿色长细箭头示皱缩的胸膜);黄色箭头示病灶区域。

剖面致密，灰白，无包膜

术中快速切片确认是浸润性腺癌，术前判断完全正确!

感悟：

有时候，检查发现肺结节，许多医院是气管镜、穿刺活检、PET-CT、肿瘤分析各种检查与治疗措施一大堆，最后再给你开刀。感觉都对都必要，但如果从结果回顾来看，其实恶性可能性很大，基本上要手术的情况下，有没有必要完善所有能做的检查，一定要取得病理依据，或全查过还拿不到病理依据才予以手术?而且术中一定要先楔形切除取得病理再切肺叶?个人还真觉得不一定!我们的目的是解决问题，最终如何解决是关键。所以个人一直认为对于影像上比较典型的肺结节，其实并不推荐术前穿刺活检等检查，因为穿刺了是恶性反正也是手术;穿刺了阴性，也不放心，仍忐忑不安，不能除外恶性。对于位置在外周能在术中先楔形切除的部位的更不推荐，还不如直接手术。对于术中是不是一定要先楔形切除送快速再来进一步切肺叶?我想先楔后切叶的程序更对，更符合诊疗规范。但分两步走，之前楔切的3-4个切割闭合器钉需大几千块钱，而且还自费的，如果确实恶性，这些钱就是浪费掉的。当影像典型，概率很大的情况下，通过充分沟通与说明，其实可以让患方自己选择是一步到位，还是分两步走。