动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH)病死率高，致残率高，主要原因包括脑血管痉挛(cerebralvasospasm，CVS)和迟发性脑缺血(delayedcerebralischemia，DCI)。尽早诊断和治疗可降低aSAH的病死率和致残率。

CT灌注成像(computedtomographyperfusion，CTP)的原始图像可以显示血管结构，与CTA一致，可从血管形态上诊断CVS;CTP还能定量测量脑血流量(cerebralbloodflow，CBF)、脑血容量(cerebralbloodvolume，CBV)、平均通过时间(meantransittime，MTT)、达峰时间(timetopeak，TTP)和排出时间(timetodrain，TTD)。近年来，CTP被用于CVS或DCI的诊断和评估。本文综述CTP在aSAH中的应用。

1.CTP在aSAH后CVS中的临床应用

CVS是aSAH病人预后不良的重要危险因素。aSAH后，50%~90%的病人造影可见CVS。CVS可分为早期和迟发性两个阶段，前者发生于aSAH后3~4h，可持续数分钟或数小时;后者发生于aSAH后3~4d，峰值在aSAH后5~14d，出现颅内迟发性动脉狭窄症状，可造成DCI，是aSAH预后的决定因素。目前认为aSAH后血管内舒缩因子失去平衡、胆红素氧化产物生成增多、血管壁炎性反应是CVS发生的主要原因。

CVS诊断标准：发病2~7d症状改善或稳定后又加重或恶化，并持续数日;逐渐出现局灶性神经系统症状;TCD监测发现大脑中动脉近端局部血液流速>120cm/s;头颅CTA或DSA显示CVS。CTP对CVS的诊断有着较高的敏感性和特异性。Greenberg等进行荟萃分析显示，以DSA作为标准，CTA和CTP诊断CVS都有很高的准确率，CTA的敏感性和特异性分别为79.6%、93.1%，CTP的敏感性和特异性分别为74.1%、93%。Sanelli等研究发现CTP诊断CVS的敏感性为97%，特异性为76%。

Afat等研究显示即使辐射剂量降低到原来的40%，也不影响CTP对显示CVS后脑灌注损伤的诊断准确性。也有研究发现，随着CVS的加重，CVS对脑血流的影响程度也会增加，与CTP的低灌注有一定的相关性。

由于检查设备、后处理程序等差异，目前还没有一个准确的CTP参数作为标准评估aSAH后CVS。不同CTP参数对诊断CVS的准确性也不同，其中CBF、MTT和TTD是常用的参数。Othman等评估CTP参数对诊断CVS的敏感性与特异性，显示TTD的敏感性为73.3%，远高于其他参数。Sanelli等研究发现预测CVS准确率最高的为CBF(94%)，MTT和CBV分别为85%和72%。

Sanelli等提出最佳临界值：CBF在24~25ml/(100g·min)，CBV为1.7ml/100g，MTT为5.5s，以此来预测CVS。Kanazawa等研究指出MTT与神经血管表现有显著相关性，MTT超过平均值的20%表明CVS正在发展;CVS明显的病人MTT轻微或无CVS病人明显延长。大脑前动脉和大脑中动脉供血区域MTT分别大于4.19s、4.56s时，CVS发生几率增加。

2.CTP在aSAH后DCI中的临床应用

DCI多发生于出血14d内，是aSAH的主要并发症。DCI与CVS的密切相关，CVS是导致DCI的主要因素之一，此外还与再出血、术后并发症、感染、代谢紊乱、脑积水等有关。DCI的定义是术后48h~6周出现脑梗死，且伴有神经功能受损表现，包括意识水平恶化(GCS评分至少降低2分且持续时间>2h)、出现新的局灶性定位体征(如肢体瘫痪、感觉障碍、失语)、颅内压增高表现(如头痛、呕吐等);同时排除其他可能引起神经状况恶化的原因(如电解质紊乱、癫痫发作、再出血、脑积水加重等)。CTP是反映脑灌注的准确工具。aSAH后DCI可表现为灌注不对称、CBF减小和MTT延长。

Dankbaar等报道CTP预测aSAH后DCI的敏感性为84%，特异性为79%，阳性和阴性预测值分别为88%和73%;CTA对预测DCI的敏感性为64%，特异性为50%，阳性和阴性预测值分别为70%和44%;CTP预测价值优于CTA。

Killeen等报道以DSA为金标准，CTP预测DCI的敏感性、特异性分别为80%和67%。Pham等认为CTP能在aSAH后2~5d预测即将发生的脑梗死。目前，CTP评估DCI也没有准确的定量参数值作为标准，其中CBF和MTT是常用的参数。Sanelli等研究发现预测DCI时，CBF和MTT的总体诊断准确率最高，CBF的准确率为93%，MTT为88%，CBV为72%。另外，MTT延长也可作为预测和诊断DCI的参数。

Dankbaar等发现诊断DCI的CTP参数中，MTT的敏感性为70%、特异性为77%，CBF的敏感性为74%、特异性为63%，TTP的敏感性为54%、特异性为63%，CBV的敏感性为52%、特异性为63%，表明MTT和CBF具有较高的敏感性和特异性。Vulcu等发现TTD对于检测急性神经功能缺损的临界灌注不足具有最佳的诊断准确性，敏感性为97%，特异性为96%。

Malinova等提出aSAH后第3天的CTP可以准确预测DCI。Sanelli等提出CBF和MTT是诊断DCI最有用的CTP参数，CBF的阈值为35ml/(100g.min)，MTT的阈值为5.5s。Dankbaar等认为可以通过使用MTT为5.9s和双侧大脑半球MTT差值为1.1s作为诊断DCI的绝对阈值。Pham等认为，TPP延长超过对侧半球的1.4倍，即可作为诊断DCI阈值。

Vulcu等发现TTD为4.7s可用于检测急性神经功能缺损的临界灌注不足。Malinova等提出DCI的预测值为：TTD>4.93s，CBF<53.93ml/(100g.min)，MTT>4.25s，TTS>0.94s，TTP>9.28s，CBV<3.14ml/100ml。

3.CTP在预测aSAH预后中的应用

早期CTP在预测aSAH预后中有一定的作用。Sasahara等报道WFNS分级V级aSAH病人，平均MTT>6.385s或8个感兴趣区域中2个以上MTT>7.0s更容易出现不良的预后。

Murphy等报道aASH后72h内，引起早期脑损伤时，MTT升高与功能改变有关，但与远期功能预后无关。HuengesWajer等纳入71例aSAH，发病后24h内用CTP测脑灌注，3个月后进行神经心理学评估，显示急性期脑灌注结果与aSAH后3个月认知功能的无关。

4.CTP的不足

CTP的不足有以下几个方面：①由于扫描仪设备和后处理方法的不同，CTP定量分析方面存在局限性，因此目前还没有公认的诊断CVS和DCI的阈值。②操作人员对感兴趣区的选择处理不同，也会对分析结果造成误差。③造影剂的过敏以及造影剂的血管灌注不充分等问题，接受辐射等其他问题。

总之，CTP可以定性、定量地分析脑灌注情况，为临床评估aSAH病情提供参考，是一种准确、快速、相对无创的检查方式。

来源：张林峰,周小兵,黄鑫根,丁聪,汪阳.CT灌注成像在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的应用[J].中国临床神经外科杂志,2022,27(04):311-313.