对于胆胰疾病，内镜下逆行胰胆管造影(endo-scopic retrograde cholangiopancreatograp-hy, ERCP)是一种常用的诊断和治疗手段，近年来治疗性ERCP操作的不断增加，且需要内镜医师和麻醉医师的通力配合，针对ERCP术中麻醉问题成为研究热点。目前，ERCP术中麻醉主要有两种，分别为监护下镇静麻醉和全身麻醉。关于二者孰优孰劣的问题，因回顾性研究异质性大、前瞻性研究结果少，目前尚无定论。

近日，发表于Gastrointestinal Endoscopy杂志(2021IF：10.396)的一项来自沙特阿拉伯Mohammed Kareem Shariff团队的前瞻性随机临床试验针对该问题进行了探究。

研究方法

该研究为单中心、前瞻性研究(NCT04099693)，目标人群为年满18周岁、美国麻醉医师协会(ASA)分级≤3级的ERCP患者;同时排除了急诊ERCP、ASA分级>3级、合并有上消化道解剖改变、妊娠、评估为困难插管的患者(Mallampati评分)、对麻醉药物过敏以及无法签署知情同意的患者。

最终，共204例患者纳入研究，所有患者按照1:1比例随机分配至监护下镇静麻醉(monitored anesthesia care，MAC)或全身麻醉(general anesthesia，GA)组。两组患者在年龄、性别、ASA分级、ERCP适应证等方面无明显差异。所有入组患者的平均年龄为50.3岁，其中47%为男性患者，53%为女性患者。

MAC组(n=106)：丙泊酚(0.5 – 1 mg/kg)静滴(另1例在开始MAC之前出现心律失常，故未纳入分析)。

GA组(n=97)：阿曲库铵(0.15 mg/kg)+丙泊酚(1.5 – 2.0 mg/kg)+七氟烷/NO/氧气+芬太尼等。其他麻醉药物等的选择由麻醉医生在ERCP术中根据患者情况进行个性化调整。

主要观察指标为麻醉相关不良事件，如低血压、心律失常、缺氧、高碳酸血症、呼吸暂停以及其他导致ERCP操作暂停或终止的不良事件。次要观察指标包括麻醉诱导时间、ERCP操作时间、复苏时间、ERCP成功率(插管成功)、麻醉满意度评分(内镜医师和患者)以及ERCP相关不良事件(出血、穿孔和术后胰腺炎)。

研究结果

主要观察指标分析显示，MAC组(34/96，35%)的麻醉相关不良事件发生率显著高于GA组(10/107，9%，P<0.001)。MAC组中共发生50次麻醉相关不良事件(部分患者出现不止一次麻醉相关不良事件)，大多数MAC相关不良事件(28/50)导致了ERCP操作暂停，暂停原因多为需进行气道管理(表1A)。其中2例患者因出现呼吸暂停转而接受GA，另26例患者进行了38种其他形式的气道操作，其中10例患者出现缺氧，9例进行了额外的气道管理(表1B)。而GA组中没有因为麻醉相关不良事件导致ERCP操作暂停的情况发生，两组患者均未出现因麻醉相关不良事件导致ERCP终止的情况发生。另外，对不良事件类型进行分析发现，MAC组患者缺氧发生率显著高于GA组(10/96 vs. 0/107，P=0.001)，其他麻醉相关不良事件(心律失常、低血压、呼吸暂停)的发生率无显著差异。

表1A 麻醉相关不良事件

表1B 导致ERCP中段的事件

次要观察指标分析显示，与MAC组相比，GA组患者的麻醉诱导时间更长，但在ERCP操作时间和麻醉复苏时间方面，两组患者之间无显著差异(表2)。另外，两组患者胆管插管成功率分别为99%和97%，在胆管插管成功率和插管所需时间方面，两组患者也无显著差异。在ERCP相关不良事件方面，MAC组中出现2例出血和1例穿孔，而GA组无ERCP相关不良事件发生。此外，GA组的患者麻醉满意度评分(9.6±0.8 vs 9.0±1.1)和内镜医师麻醉满意度(9.6±1.2 vs 8.6±1.7)均高于MAC组。

表2麻醉、ERCP成功率及麻醉满意度

单因素分析显示，性别、年龄、ASA分级、BMI、合并症，Mallampati评分、ERCP操作适应证、手术时间、芬太尼的应用等因素均与麻醉相关不良事件没有显著相关性。另外，研究者专门针对麻醉相关的心血管和呼吸不良事件(心律失常、低血压、低氧血症和呼吸暂停)并排除了ERCP操作暂停可能导致的影响，进行深入分析也未发现上述变量与麻醉相关的心血管和呼吸不良事件的发生有关。多因素logistics回归分析发现，ERCP操作时间与麻醉相关不良事件的发生呈正相关(OR：1.016;P=0.026)，然而，在除外ERCP中断，只关注心肺事件后，其相关性不再显著。

总之，对于接受ERCP的ASA评分≤3的患者，GA较MAC更加安全，且内镜医师和患者的满意度更高，但是相应的麻醉诱导时间更长。今后需进行大样本量的前瞻性队列针对不同麻醉方式对ERCP操作时间、ERCP相关不良事件和成本获益比等方面进行深入分析。

原文出处：

Alzanbagi AB, Jilani TL, Qureshi LA, et al. Randomized trial comparing general anesthesia with anesthesiologist administered deep sedation for ERCP in average-risk patients. Gastrointest Endosc. 2022 Jun 8:S0016-5107(22)01739-4.