颅内动脉瘤血管内介入治疗通常采用支架辅助弹簧圈技术，近年来血流导向装置(flowdiverter，FD)也逐步在临床应用。无论是传统支架辅助弹簧圈栓塞术，还是FD植入术，术中及时明确支架置放情况，如支架与动脉瘤位置关系、支架与弹簧圈相对情况及支架与载瘤动脉贴壁情况等尤为重要。支架打开不良或贴壁程度不佳均为术后不良事件发生的相关危险因素。

        术中常规二维造影时由于组织结构重叠，难以清晰显示支架情况。本文就C臂CT在颅内动脉瘤诊疗中的应用研究进展作一介绍。

1.高分辨率C臂CT

        C臂CT是在平板探测器基础上发展而来，平板探测器替代影像增强器后使得DSA机采集类CT图像成为可能，早期称为平板探测器CT(FD-CT)。逐步发展至今，市面以XperCT(飞利浦)、DynaCT(西门子)以及高分辨率VasoCT(飞利浦)、DynamicroCT(西门子)为主，前者主要用于头、胸、腹等部位扫描，后者因视野更小、分辨率更高主要用于颅内弹簧圈和支架植入。

        C臂CT扫描不同于常规诊断CT。常规诊断CT的球管发射X线束为扇形，C臂CT则为类椎体形椎束X线，锥束CT通过二维探测器系统而不是传统CT一维探测器或系列，在单次机架旋转中产生整个体积数据集，其旋转一周即可获取重建感兴趣区所需信息。尽管其密度分辨率较低，但是在术前、术中及术后即刻可实时提供采集图像，具备一定的后处理技术，在颅内动脉瘤介入术中具有相当价值。

2.在颅内动脉瘤诊断中应用

        颅内动脉瘤介入手术前，常规通过CTA、MRA及DSA二维/三维影像资料可清晰明确动脉瘤类型、大小、位置以及载瘤动脉情况，足以满足临床上术前规划。但是一些较为特殊的动脉瘤则需通过高分辨率C臂CT提供更为全面资料。后循环因累及众多穿支且动脉瘤性质较多变，故C臂CT应用于后循环的研究较多。

        Fukuda等报道对25例椎动脉夹层(vertebralarterydissection，VAD)患者行CTA、MRA、二维/三维DSA及高分辨率C臂CT检查，结果表明高分辨率C臂CT是检测内膜瓣/双腔(56%病例中发现)的最好方法，它具有高空间分辨率，可提供VAD详细管腔和管壁形态，为VAD诊断提供更多细节信息供临床参考。

        高分辨率C臂CT同时可显示基底动脉在不同区域的穿支血管，从而制定术前方案，避免闭塞必要的穿支血管，避免脑梗死发生。对于伴有血栓形成的颅内动脉瘤，高分辨率C臂CT能清晰显示血管管腔、血栓和血栓内结构，有助于识别部分伴有血栓形成的动脉瘤血管通道。还可更为清晰地显示动脉瘤形态及破裂动脉瘤确切的破裂出血点，越来越多地应用于颅内复杂动脉瘤显影。

3.在颅内动脉瘤治疗中应用

        目前高分辨率C臂CT应用于支架植入术中和术后即刻的研究较多，术中影像采集方式也较灵活，可注射对比剂或不注射对比剂，可将对比剂进行稀释也可不稀释。按照手术方式不同，分为支架辅助弹簧圈治疗和FD治疗。

        3.1支架辅助弹簧圈治疗

        近年来FD应用越来越广泛，但传统支架辅助弹簧圈治疗颅内动脉瘤仍为常规方法，尤其是应用于颅内宽颈动脉瘤治疗。支架辅助弹簧圈治疗颅内动脉瘤需要对瘤体进行致密填塞，颅内血管结构复杂，动脉瘤体与载瘤动脉位置关系也比较复杂，因此术中要及时明确支架打开情况及瘤颈处是否填塞致密。

        支架部署不完全、支架移位、术中弹簧圈脱位等会导致术后支架内血栓生成，出现动脉瘤复发。李腾飞等、朱涛等系列研究表明高分辨率C臂CT结合金属去伪影技术、注射0.9%氯化钠溶液稀释的对比剂，可很好地显示不同支架打开情况及动脉瘤体栓塞情况，对支架展开不良和贴壁不良情况及时进行导丝、导管“按摩”，必要时行球囊扩张，对瘤颈栓塞不完全者及时继续填塞，从而有效降低术后并发症发生率和动脉瘤复发率。

        目前有研究通过术后不注射对比剂采集支架与弹簧圈影像方式与术前三维血管影像融合，从而形成同时具备支架、弹簧圈和血管的影像，其融合所获图像也可满足临床需求。以影像融合为基础的新方式正在逐渐发展，在不增加辐射剂量的同时可减少对比剂应用。支架辅助弹簧圈治疗颅内动脉瘤手术过程中通过高分辨率C臂CT可显示支架打开情况，同时可观察动脉瘤体弹簧圈填塞情况，以便及时应对。

        术后即刻行C臂CT扫描，根据影像信息结合术前对比剂用量和蛛网膜下腔高密度区域位置，有助于区分蛛网膜下腔高密度影是对比剂渗漏引起，还是蛛网膜下腔出血所致。

        3.2FD治疗

        FD因其高金属覆盖率和网孔率，对载瘤动脉内血流进行重塑，并将其引流至远端血管，使动脉瘤形成血栓并逐渐闭塞。目前在中国上市的FD主要有PipelineFlex和Tubridge。FD释放的关键在于支架贴壁性，已有较多研究表明FD贴壁不良会导致支架内血栓形成及动脉瘤延迟闭塞和复发，因此术中要及时明确支架贴壁性，而高分辨率C臂CT应用使其成为可能。

        目前常用方法是一定程度稀释对比剂(对比剂与0.9%氯化钠溶液按10%～20%配比)，可在显示支架的同时显示血管影像，提高两者对比度。术中和术后即刻行高分辨率C臂CT，可及时针对支架打开不良或贴壁不良进行调整。然而Kocer等报道对8例患者分别行术中(对比剂稀释10%)和术后随访(对比剂未稀释)高分辨率C臂CT检查，结果表明两者影像质量无差异。

        目前相关研究及样本量较少，难以证实两者差异性。Hassan等报道采用虚拟稀释软件行2次C臂CT采集，先采集获取支架影像(未注射对比剂)，再采集获得血管轮廓(注射未稀释对比剂)，经后处理工作站处理模拟不同对比剂稀释程度的影像，以便在不增加辐射剂量基础上，选择支架与血管对比度最好的稀释程度。当然，基于影像融合的C臂CT图像采集，在FD中也同样具有良好的应用前景。

4.在动脉瘤治疗后应用

        动脉瘤治疗术后患者常规接受CTA或MRA随访，必要情况下接受DSA检查，目前大多评价标准均基于以上造影检查方式。DSA造影为有创方式，常规C臂CT是在导管超选至靶血管行影像采集，而经静脉注射对比剂的血管造影CT(angiographiccomputedtomographywithintravenouscontrastagentapplication，ivACT)则是一种相对无创的C臂CT影像采集方式。

        Saake等对比分析14例颅内FD植入患者接受常规DSA与ivACT随访的可行性和诊断价值，结果证明两者具有一定的一致性;认为ivACT在检出瘤体残留方面与DSA相比具有更高的灵敏度和特异度，应用于术后随访复查具可行性，但潜在缺点是扫描时间较长，对患者运动伪影敏感性较高，要求造影中制动，且扫描过程中静脉对比剂充盈难以控制和推算，均需要后续研究进一步探索。

        Flood等报道通过活体猪模型定量对比C臂CT与组织形态计量学评价支架内组织生长情况，结果表明C臂CT对支架内膜增生程度检测具有较高可信度。目前关于C臂CT在动脉瘤支架植入术后应用的研究报道较少，关于ivACT的研究也较少。

        术后C臂CT结合金属伪影消除技术随访复查支架内狭窄患者与传统二维CT复查相比，可从横断面更加直观地显示支架内狭窄及程度，同时辅助其他造影方式，为临床提供参考。

5.结语

        目前关于C臂CT在颅内支架植入中的研究报道较多。术前行C臂CT扫描可分辨伴有血栓形成的动脉瘤及夹层动脉瘤真实的血管通道，为术中导管顺利超选提供参考。术中及术后即刻C臂CT造影已逐渐成为常规，可及时显示支架置放情况和动脉瘤栓塞程度，以便术中及时干预，但术中对比剂是否需要稀释、稀释程度和注射协议亟需规范。术后随访中C臂CT应用研究报道较少，经静脉注射对比剂C臂CT对比剂注射方案尚需进一步研究。

        总之，C臂CT在动脉瘤诊疗过程中可提供其他造影方法无法显示的细节影像学信息，起到重要的辅助作用。

        来源：杨凯,张学贤,李自恒,熊峰,冯超凡,赵卫.C臂CT在颅内动脉瘤诊疗中研究进展[J].介入放射学杂志,2022,31(01):109-112.