什么是高乳酸血症?

当乳酸水平 > 2 mmol/L 时即可诊断为高乳酸血症，当乳酸 > 4 mmol/L 时，通常伴有 PH 值 < 7.3，则可诊断为乳酸酸中毒。

(一)A 型乳酸酸中毒

大多数乳酸酸中毒属于 A 型乳酸酸中毒，其主要病因为低血容量、心力衰竭、脓毒症或心肺骤停等导致的组织灌注明显不足。除非组织灌注迅速恢复，否则预后通常会很差。因此，初始血清乳酸盐水平和乳酸盐水平的下降速度、乳酸清除速度等，均为脓毒性休克患者生存率的强预测指标。

(二)B 型乳酸酸中毒

B 型乳酸酸中毒可能参与的疾病包括：

1.

双胍类药物治疗 2 型 时可引起 B 型乳酸酸中毒。二甲双胍在意外或故意急性过量用药导致血药浓度较高时，最可能引起乳酸酸中毒。这种情况相对容易处理，及时停药、补液及利尿，大多数患者可以缓解。

部分 酮症酸中毒患者可发生与双胍类药物治疗无关的中度乳酸酸中毒。其中低血容量可能起了重要作用。2. 恶性肿瘤

乳酸酸中毒偶尔可见于白血病、淋巴瘤和实体恶性肿瘤患者。无论机制如何，移除肿瘤 (化疗、放疗或手术) 通常能纠正乳酸酸中毒。

3. 酗酒

长期严重酗酒的患者可能发生轻度乳酸酸中毒。

4. 线粒体功能障碍

多种先天性或获得性线粒体缺陷会损害丙酮酸盐的利用，可引起乳酸酸中毒，这类疾病被归为线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和脑卒中样发作综合征。

(三)两种特殊类型的高乳酸血症

1. 基本可以解除警报的高乳酸血症——抽搐和剧烈运动

看到乳酸升高，大家都非常紧张，因为很可能预示着病情危重，但是下面的情况，乳酸虽然升高，却危险性不高。

当抽搐发生时，由于患者短时间内肌肉严重收缩，导致无氧代谢增加，瞬间可以释放大量乳酸到血液中，导致乳酸水平明显升高。曾经笔者同事接到过神经内科急会诊，请示可否行 CRRT 处理高乳酸血症。迅速抵达现场后发现患者神清语明、呼吸平稳，但乳酸已超过 15 mmol/l。仔细询问病史才知道刚刚发生了抽搐大发作，于是告知请会诊医生继续观察，过几个小时后再次复查血气分析，乳酸又恢复了正常。

运动员剧烈运动后乳酸水平升高，也是这个原理。事实上，我国从上世纪 90 年代起引入的运动员科学选拔和训练技巧，第一个指标就是血乳酸，监测乳酸水平为运动员的训练方式提供了科学依据。

2.D- 乳酸酸中毒

D- 乳酸酸中毒是乳酸酸中毒的一种罕见类型，可发生于短肠综合征或其他类型的胃肠道吸收不良的患者。这些患者中，异常大量的葡萄糖和淀粉由肠道细菌代谢 (发酵) 成多种有机酸，包括 D- 乳酸。由于人体代谢 D- 乳酸的速度非常缓慢，所以会出现高水平的血浆 D- 乳酸盐和代谢性酸中毒。

对于具有以下 1 个或多个表现，且存在其他方面无法解释的代谢性酸中毒 (阴离子间隙增高型或高氯性) 的患者，应高度怀疑 D- 乳酸酸中毒：

短肠综合征或其他吸收不良综合征

酸中毒在进食后出现，并在禁食后缓解

特征性的神经系统症状和体征

既往曾大剂量静脉输注以丙二醇为溶剂的药物或摄入丙二醇