颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛网膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH)首位病因，在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压脑出血。蛛网膜下腔出血可导致颅压快速升高、意识丧失、呼吸困难、脑心综合征，造成严重残疾或死亡。

根据在20世纪末期世界卫生组织一项调查中显示，中国发病率2.0/10万人年，而芬兰高达22.5/10万人年。在评估患者病情严重程度、治疗方法和预后中，神经 专家提出过许多分级方法，但大部分方法经过验证并不适合用于临床。本文对近几十年来动脉瘤性蛛网膜下腔出血评分系统的研究进展进行一个简单综述，希望能阐明aSAH评分系统的未来发展方向。

1.经典aSAH评分系统

1.1　格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScore，GCS)

GCS由Teasdale和Jennett为了评估头部外伤患者的精神状态及预后在1974年提出的，后来应用于评估任何有意识变化的患者病情，不仅可用于测量创伤性脑损伤后的意识，还可用于各种医疗情况，包括服药过量、感染、自发性颅内出血和肝性脑病等。

意识一般将对外界刺激的反应集中在三个方面：睁眼、言语表现和运动反应，当使用GCS时，这三个组成部分都是单独评分的，每一个组成部分都有一个对应的数值，各个组成部分的得分相加形成总分。GCS的主要用途是提示昏迷的严重程度并对患者进行作出准确的分类，睁眼代表大脑皮层的信息处理和觉醒或觉醒的程度，言语反应代表大脑皮层高度整合，运动反应是整体神经系统功能和大脑皮层及脊髓完整性的良好指标。

虽然GCS评分应用广泛，但也存在以下缺陷：首先临床上大部分昏迷的患者存在气管插管，无法评估言语成分;其次，脑干反射、呼吸模式和需要机械通气同样可以反映昏迷的严重程度，GCS并不包括这些临床指标，无法评估神经学检查中的细微改变。GCS评分对于预测蛛网膜下腔出血预后具有重要作用，Lashkarivand及Sorteberg等认为对于GCS评分低(3~5分)的aSAH患者即使采用积极的早期治疗，1年死亡率也很高，预后极差。因此GCS评分对预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后有重要应用价值。

1.2　Hunt-Hess分级系统

Hunt-Hess分级系统是目前运用最广泛评估aSAH患者预后和选择手术时机的分级系统，它是在1968年由Hunt等在前期分级系统基础上开发的，分为5个等级，Hunt-Hess分级优、缺点分明，其中最大优点是比较容易掌握，非专科医师也可方便使用，但它也存在缺点，此分级内部描述性词汇如头痛、倦睡、意识模糊等对于患者和不同的评估医生来说都不尽相同，会对最后分级结果造成一定偏颇，导致对患者治疗方法和后续治疗措施产生一定影响。

根据Hunt-Hess分级，可以初步把aSAH进行分级，根据临床证据表明，Hunt-Hess0～Ⅱ级一般症状较轻，属于轻型的aSAH，Ⅳ级以上由于原发性脑损伤严重以及继发的脑损伤如再出血、脑内血肿、急性脑积水、症状性血管痉挛出现机会大，所以预后差、死残率高，故划分为重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血。

Hunt-HessⅢ级因为存在轻度意识障碍，继发脑损伤出现机会大，出现系统并发症多，因此也可将其归入其范围内。根据国内统计，即使进行早期积极手术治疗，高级别aSAH的总体病死率在35%左右，与保守治疗方法相比，国内外专家积极提倡积极行夹闭和栓塞治疗，有利于对出血后继发脑损伤进一步治疗，高龄是患者预后不良独立危险因素，同时Ⅳ级和Ⅴ级患者预后也有区别，后者明显预后更差、死亡率更高。Hunt-Hess分级对于选择aSAH的治疗方法和评估患者预后具有重要指导意义。

1.3　Fisher分级与改良Fisher分级

Fisher评分是在1980年由Fisher教授提出的，他认为CT上显示出血量与出血部位可以预测aSAH脑血管痉挛发生率。颅脑CT平扫对早期aSAH敏感度和特异度非常高，因为CT对检测脑脊液间隙的血液很敏感，在aSAH的急性期通常比MRI更容易显示，高度怀疑aSAH患者都应常规行颅脑CT平扫检查，可以初步预测患者预后、脑血管痉挛、DCI发生风险，根据一项纳入5个研究中的系统评价中指出，对于出现雷击样头痛和神经系统检查正常的患者，颅脑CT检查正常可以基本排除aSAH。

脑血管痉挛导致的迟发性脑损伤(delayedcerebralischemia，DCI)一直是aSAH的致残、致死重要原因，能早期识别脑血管痉挛能极大改善患者预后，脑血管痉挛目前考虑与下述途径相关：①一氧化氮途径;②内皮素途径;③缺氧诱导因子-1;④炎症;⑤氧化应激;⑥细胞凋亡。

但脑血管痉挛不是aSAH患者迟发性脑缺血和预后不良的唯一原因，早期脑损伤在DCI中起着重要作用，病理机制主要包括颅内压升高、氧化应激、神经炎症、血脑屏障破坏、脑水肿和细胞死亡。原版Fisher分级中把脑内血肿和脑室血肿放在一起，显然显得不太合理，脑室出血(Intraventricularhemorrhage，IVH)或脑内出血是否容易发生DCI尚不清楚。

Fisher分级标准可识别厚层蛛网膜下腔出血，但不能单独考虑IVH或脑内出血。因此Claassen等在2001通过研究研究276名动脉瘤患者的CT结果，并量化入院CT扫描中SAH、IVH和脑内出血的数量和位置，分别分析这些变量与DCI的关系，认为脑池出血和侧脑室出血均为DCI的危险因素，其危险性是有协同作用的。因此他们提出了一种新的aSAH分级标准-改良Fisher分级，用于解释蛛网膜下腔出血和脑室血肿对DCI的独立预测价值。

Platz等认为额外脑内血肿也是DCI危险因素且改良Fisher评分预测DCI优于原Fisher评分，而改良Fisher分级对迟发性脑缺血有较好预测作用，其中改良Fisher分级≥Ⅲ级可以作为为DCI发生的独立危险因素。但无论是Fisher分级还是改良Fisher分级是否能独立预测患者预后目前都存在争议，因为CT结果不能完全反映神经系统损伤程度，而且脑血管痉挛严重程度也并不能完全反映在CT上。

1.4　世界神经外科联盟分级(WorldFederationofNeurologicalSurgeonsScale，WFNSS)

WFNSS是建立在GCS评分基础上对aSAH进行分级，DRAKE等受世界神经外科医生联合会委员会邀请，主持一个建立通用的SAH分级标准的会议。在该会议中指出了两个特征：①只要意识正常，是否出现头痛和颈项强直等症状对预后结果影响不大;②意识水平对患者的死亡和残疾的预测很重要，偏瘫和失语只对残疾预测具有重要作用，应该以GCS的评分作为主要分级标准。

WFNSS对于aSAH患者的预后和治疗方式有重要指导意义，WFNSSV级提倡积极治疗，所有未经治疗患者最终结局都是死亡，根据入院时的临床症状，可靠地确定WFNSSV级患者的预后并不完全准确，约有20%入院时WFNSV级患者预后良好，仅靠入院时的神经学检查不应该作为决定继续或停止治疗的依据，因为即使是最严重的病例也有康复的机会，鉴于此，有学者提出了应以神经复苏后的WFNSS评估患者预后较为准确，Giraldo等认为，神经复苏后的WFNS评分(theWFNSgradeafterneurologicalresuscitation，rWFNS)比入院时的WFNS评分更能预测患者预后，但是这些研究的设计和样本量很小，仍需要大量研究数据来证实。

VanDonkelaar等同样认为评估时间应该在神经复苏后进行，以便最准确地预测结果，rWFNS评分应在进一步的研究和临床实践中使用，这可能会对患者早期决策有极大帮助，并为患者及其家属提供更准确的信息以便做出正确诊疗决定。

Sano等进行了一项多中心的前瞻性研究，该结果发表在WorldNeurosurgery上，该项研究结果表明除修改版WFNSS(modifiedWorldFederationofNeurologicalSocietiesScale，m-WFNSS)Ⅲ级和Ⅳ级外，其余各级别间发病后90d的预后评分都有显著性差异，而WFNSS量表Ⅱ级和Ⅲ级、Ⅲ级和Ⅳ级间预后无明显差异。

经随访发现，虽然有局灶性神经功能缺损患者比同级别的无局灶性神经功能缺损出院时治疗效果差，但最终他们预后却无明显差异。他们认为m-WFNSSⅢ级患者预后比Ⅱ级差，提示GCS评分13分的患者比GCS评分14分患者脑组织损伤严重，意识水平是患者预后最好的预测因素。

Ozono等同样认为mWFNS量表是预测患者预后的有效指标，但VanDonkelaar等持有不同意见，他们认为严重局灶性神经功能缺损的存在对预后有重要预测作用，而且他们的研究证实了这一点，WFNSSⅢ级SAH患者不良预后的风险是WFNSⅡ级SAH患者的两倍。他们主张使用原有的WFNS量表，但仅限于复苏后的临床情况评估。m-WFNSS能否真正取代o-WFNSS，在目前阶段仍不肯定，需要更多临床研究证据支持。

2.近年提出aSAH评分系统

2.1　蛛网膜下腔出血早期脑水肿评分(subarachnoidhemorrhageearlybrainedemascore，SEBES)

aSAH导致早期脑损伤(EBI)是导致DCI的重要因素，然而对于研究早期脑损伤来说需要放射影像学来进一步支持。早期脑损伤(EBI)定义为出血后72h内的损伤。Sung-HoAhn等提出了根据CT影像结果来评估aSAH早期脑水肿评分—SEBES来预测患者预后。该评分分为0～4级，主要分级依据是CT平扫上左右两侧大脑半球2个预定层面的4个部位，这4个部位在岛叶皮质水平，显示丘脑和基底节在基底池之上和在半卵圆中心水平，在侧脑室水平以上。根据灰白质交界处破坏而导致可见脑沟消失的程度进行评级，比如4个部位均无脑沟缺失为0级，4个预定位置有脑沟消失为4级。Sung-HoAhn的研究共纳入164名患者。

Sebes分级的CT观察者间信度较高，Kappa值为0.89。Sebes评分每增加1分，发生DCI的几率增加，调整HH或WFNS分级等协变量后，不良结局的几率都明显增加。Sebes的ROC曲线预测不良结局和DCI的AUC分别为0.79(95%CI为0.72～0.86)和0.78(95%CI为0.69～0.86)。同时也发现高龄、HH升高或WFNS分级是预后不良的预测因素。在参与前瞻性队列研究的84例患者中，SEBES评分很好的预测了患者的预后。

研究结果表明，EBI是预测DCI和SAH不良预后的重要指标，其特征是应用影像学对aSAH后的EBI进行定性，有助于临床医生判定患者预后。但该研究同时存在不足，为单中心而非多中心研究，同时仅仅关注了CT检查结果，并未足够关注患者症状和体征。

2.2　SAFIRE分级量表

VanDonkelaar等在2019年Stroke杂志提出一个预测aSAH预后分级系统-TheSAFIREGradingScale，他们确定了4个容易获得的变量-年龄、rWFNS分级、动脉瘤大小和Fisher分级，它们是预后不良的独立预测因素，相应的SAFIRE等级可以从评分表中得出，他们认为SAFIRE分级量表是一种准确、可推广、易于应用预测aSAH术后早期临床结果的模型，但它们同样存在不足：

①模型中的两个预测因子，动脉瘤大小和Fisher分级，对测量误差很敏感。由于ISAT包含这些变量的多中心数据，因此该队列中存在类似的测量误差。

②aSAH后病程中的并发症，如动脉瘤再出血或迟发性脑缺血，没有包括在模型中，但可以显著影响预后。

③为了验证目的，使用了Fisher评分而不是mFisher评分。目前，mFisher分级法因其分级明确，对迟发性脑缺血的预测更为准确而成为首选，然而，mFisher还没有被证明在预测结果方面更准确。

④国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(internationalsubarachnoidaneurysmtrial，ISAT)中没有收集rWFNS评分，因为ISAT中的WFNS评分是在入院2d后确定的，所以作者认为这个WFNS评分等同于rWFNS评分。SAFIRE等级由于涉及的变量太多，目前尚未在临床上普及，同时由于研究样本量仍不大，需要更多研究样本来支持作者提出的分级系统。

2.3　早期迟发性脑缺血(earlydelayedcerebralischemia，EDCI)评分

在aSAH患者中，迟发性脑缺血在患者不良预后中扮演着重要的角色，在过去的大多数评分中，一般依靠症状、体征或者依靠影像学检查预测患者早期损伤或者预后，但这些评分都各自明显不足，因此来之浙江大学附属第二医院方远坚等提出一种临床和放射因素相结合的评分-EDCI评分，它强调SAH后早期(72h内)的脑变化来预测DCI。

收集入院时aSAH患者的人口学信息、临床和放射学数据作为主要变量，早期脑部改变通过临床和放射学变量进行量化。临床变量包括WFNS分级和HH评分。临床条件差定义为高WFNSS(4～5)和HH(4～5)。

影像学指标包括首次CT扫描时脑室出血和实质内血肿，MFS分级和Sebes分级，大量出血定义为高MF(S3～4)，重度脑水肿定义为高Sebe(s3～4)他们通过分析最终保留了SAH后早期(72h内)4个预测因子：WFNS、MFS、SEBES和IVH。根据回归系数，他们给每个预测因子分配了相关分数，其中HighWFNS为3分，HighmFS为2分，HighSEBES和IVH各为1分，新的评分范围为0～7分，可用于DCI的早期预测。EDCI得分的增加与DCI比率的增加相关。

EDCI评分因为涉及评分较多，要求每个评分准确性很高，这对于临床医生来说是个不小挑战，同时作者认为该研究是单中心的回顾性观察，因此不可避免存在着偏差，若要把新的评分推广至每一个aSAH患者，需要更多中心数据和验证支持。

3.结论

随着对aSAH诊断方式变化和治疗方式进步，人们发现关于ASAH的评分系统并不能完全适应现代医学的需要，由于现存的分级系统都存在缺憾，近年来不断有新的评分系统提出，如Shim在2012年提出了Shim评分，此评分是根据动脉瘤破裂后形成脑内血肿对患者预后进行评估，研究表明Shim评分与患者预后密切相关;Naval等在2014提出一个能预测出aSAH院内病死率评分-Naval评分。

Maragkos等认为在近几年提出aSAH评分客观性不强，提出了脑动脉瘤研究所(BrainAneurysmInstitute，BAI)评分量表，神经科医生在临床实践中发现现有的分级系统大多仅靠症状和体征或者仅影像学来评估患者病情或者预后，但预测都不够准确，所以神经学领域专家尝试提出联合评分系统，如在2014年由Lee提出的HAIR评分，它对院内患者死亡预后有重要预测作用;Manoel等在2015年创造VASOGRADE评分量表，是为了早期预测DCI发生，在WFNS分级和改良Fisher分级基础上创立的。新型aSAH评分系统是否能广泛运用到临床中去仍需要多中心临床试验和随机对照实验进行验证。

来源：杨劲,周怡兴.动脉瘤性蛛网膜下腔出血评分系统的研究进展[J].中国医药科学,2021,11(03):58-62.