翼腭窝区属于侧颅底的一部分，位置较深，解剖结构复杂，也是经鼻至深部侧颅底的重要路径，所以该区域一直是耳鼻咽喉头颈外科、颌面外科、神经外科的研究热点和难点。本文就翼腭窝区临床解剖与手术入路的研究现状进行综述。

1.翼腭窝区的临床解剖

1.1 翼腭窝

指腭骨、上颌骨体、蝶骨翼突围成的尖端朝下的三棱锥体样裂隙，大小约22.6 mm×5.4 mm×3.2 mm。关于翼腭窝的形态，Silver等认为呈三角形，而Osborn认为翼腭窝具有8种形态。造成此种差异，主要与颅底结构特别是副鼻窦发育不同有关系。

翼腭窝通过9个通道与周围毗邻区域相交通：向前上经眶下裂通眶内;向后经翼管通破裂孔;向内经蝶腭孔通鼻腔;向外经翼上颌裂通颞下窝;向下自翼腭管经腭大、小孔通 ;向后外经圆孔通颅中窝;向后内经腭鞘管、犁鞘管通鼻咽。翼腭窝与其毗邻的区域病变可通过上述通道互相蔓延。

翼腭窝内的组织根据解剖层面可分为后内侧的神经层和前外侧的血管层，两者之间有疏松的脂肪、结缔组织。翼腭窝的神经组织主要是翼管神经、翼腭神经节、腭大神经和上颌神经及其分支，血管组织主要是颌内动脉翼腭段及其分支，包括上牙槽后动脉、眶下动脉、蝶腭动脉、腭降动脉等。

1.2 颌内动脉翼腭段

颌内动脉起源于颈外动脉，从翼外肌两头间穿出后经翼上颌裂延伸为翼腭段。颌内动脉翼腭段及其分支在翼腭窝内走行多变，形态不一。Morton和Khan将颌内动脉翼腭段分为三个区：Ⅰ区有上牙槽后动脉、眶下动脉和圆孔动脉发出;Ⅱ区有翼管动脉和腭降动脉发出;Ⅲ区发出蝶腭动脉及其分支。根据颌内动脉与其分支的形态分为“M”型、“Y”型和中间型。

Choi等根据颌内动脉翼腭段、蝶腭动脉、腭降动脉的走行关系将其分为“Y”型、“T”型、“M”型、中间型和其他型，比例分别为19%、23.8%、14.3%、33.3%和9.6%。而Kim等则将颌内动脉翼腭段及其分支的走行规律归纳为回路型(61%)、分部型(19%)、直线型(18%)和其他型(2%)。颌内动脉翼腭段的分支常见变异有：多支上牙槽后动脉;上牙槽后动脉与眶下动脉共干;多支腭大动脉;颌内动脉分别发出腭大动脉、腭小动脉;蝶腭动脉可在蝶腭孔内或外侧发出分支。

临床上，采取神经内镜下结扎或介入栓塞颌内动脉治疗鼻出血，成功率分别为89%和94%。对于青少年鼻血管纤维瘤，甚至可栓塞双侧颌内动脉。

1.3 蝶腭动脉

颌内动脉分出腭降动脉后移行为蝶腭动脉，在蝶腭孔内或外侧分为两支：鼻后外侧动脉和鼻中隔后动脉。鼻后外侧动脉在鼻腔外侧壁向前下走行，分出上、中、下鼻甲动脉分别滋养上、中、下鼻甲。鼻中隔后动脉向鼻腔后上部走行，可分为两支在蝶窦口的下方水平走行，最终向内进入鼻中隔后段。蝶腭动脉破裂是顽固性鼻腔后部出血的原因，临床上采取神经内镜经鼻入路结扎蝶腭动脉治疗鼻腔后部出血。

1.4 翼腭窝的神经

翼腭窝的神经组织主要是翼腭神经节、翼管神经和上颌神经及其分支等。翼腭神经节位于翼管的前外下方，紧贴翼突根部，前方是蝶腭动脉。翼腭神经节呈三角形，内上侧连接翼管神经，外上侧连接翼腭神经，下方连接腭大神经。翼腭神经节是最大的副交感神经节，主要有感觉根、副交感根和交感根。感觉根来自上颌神经发出的翼腭神经。副交感根来自岩大神经。交感根来自颈上神经节的交感传出纤维，由岩深神经和岩大神经共同组成翼管神经进入到翼腭神经节。

上颌神经由三叉神经节发出，穿圆孔出颅后发出翼腭神经至翼腭神经节，主干向外继续走行，途中发出2~3支细小的上牙槽后神经，最终至眶下管移行为眶下神经。翼腭神经节、上颌神经和翼管神经都是手术时需尽可能保护的结构。

1.5 蝶腭孔

由腭骨垂直板的眶突、蝶突和蝶骨体围成，呈圆形或椭圆形，位于中鼻甲附着处、筛骨嵴的后端，是经鼻定位翼腭窝的重要解剖标志。Prades等报道，蝶腭孔高度平均6.13 mm(5.24~6.84 mm)，蝶腭孔下界与腭骨水平板的距离平均18.27 mm(15.09~20.87 mm)，距下鼻甲水平板平均13.04 mm(9.01~14.85 mm)。蝶腭孔与中鼻甲后端的解剖关系不恒定：大多数是中鼻甲后端将蝶腭孔一分为二，少部分蝶腭孔完全在中鼻甲后端之上，蝶腭孔完全位于中鼻甲后端之下的少见。

手术时咬除蝶腭孔周围骨质时需谨慎，向下操作容易损伤蝶腭动脉或其分支，亦可伤及腭大神经，向后上操作容易损伤腭鞘动脉，在蝶腭孔与上颌窦的内、后壁之间操作可有效避免副损伤。

1.6 圆孔

位于眶上裂内侧端的内下方，由蝶窦外侧壁与蝶骨大翼所包绕，以圆形居多，前、后口的距离平均(4.76±1.61)mm。上颌神经从圆孔通过，所以圆孔对上颌神经痛的发病机制和治疗具有重要意义。Xue等报道通过翼腭窝-圆孔穿刺射频热凝治疗上颌神经痛有较好的疗效。另外，临床行上颌神经阻滞的注射部位也是上颌神经出圆孔处。圆孔还可作为翼腭窝区域手术的安全界限。

颈内动脉的虹吸部和视神经在圆孔后内上方通过，因此手术时尽量避免向圆孔上后方操作，否则容易造成严重不良后果。定位圆孔可沿着翼突嵴或翼管前口往外上方寻找;或显露翼腭神经节，循着翼腭神经向外上找到上颌神经，从而找到圆孔。

1.7 翼管

位于翼突内侧板根部，是一直或稍微弯曲的骨管，是翼腭窝通破裂孔的通道。黄安炀等报道，左侧翼管长度平均(19.49±3.22)mm，右侧平均(18.57±2.50)mm。翼管神经和翼管动脉在翼管内穿行。翼管神经支配着鼻腔的腺体分泌，毁损翼管神经可治疗变应性鼻炎。

翼管前口是翼管神经封闭或切断术的最理想的位置。翼管在神经内镜经鼻手术中具有重要意义。Kassam 等报道翼管可定位岩尖部的颈内动脉。Vescan等报道岩尖部颈内动脉膝部前缘在翼管后口稍内上方。因此，翼管是神经内镜经鼻入路手术中定位岩尖部颈内动脉的有效标志，熟悉两者的解剖关系对相关区域的神经内镜颅底手术有重要意义。定位翼管可循着翼管神经向内上方寻找，也可由翼管嵴向内下方寻找。

2.翼腭窝区的手术入路

2.1 开放手术入路

①经腭入路，需切开硬腭黏膜、唇龈沟，凿断翼突上颌连接部。此入路可同时看到翼腭窝、颞下窝和鼻咽腔区域，整体切除病变相对容易，主要适用于累及上颈部、斜坡腹侧下部及鼻咽部的病变。

②上颌骨掀开入路及扩大的骨成形上颌骨切开入路，术中切断上颌骨及颧骨，术野暴露好，但面部切口长，创伤大，主要应用于切除鼻咽部肿瘤或由鼻咽侵犯颅底的肿瘤。

③颞下窝入路，包括A、B、C三型，优点是暴露视野良好，可切除同时累及翼腭窝-颞下窝的病变，但术后并发症较多，可出现短暂性面瘫，传导性耳聋等。

④侧方经颞-蝶入路，也叫Holliday入路，经颞肌切口，避免损伤面神经，不需切除中耳、乳突，避免了耳聋，主要用于切除鞍旁、斜坡上部和累及骨的鼻咽部病变，也可处理翼腭窝、颞骨岩部、颞下窝病变和眼眶外侧的病变。

⑤经上颌窦后壁入路，创伤小，手术相对简单，主要适用于局限在翼腭窝内的病变，对于较大的肿瘤特别是恶性肿瘤不建议。⑥前方下颌裂开入路，又称Biller手术，需断开下颌骨，切除部分硬腭，不仅可以显露颅底外侧部，还可以显露中线结构甚至超过中线。整体来说，开放手术入路的优势在于暴露充分，缺点是创伤大，术后并发症多。

2.2 神经内镜经鼻入路

关于神经内镜经鼻翼腭窝区的手术入路，Alfieri等报道中鼻道经腭入路、中鼻道经上颌窦入路、下鼻甲切除经上颌窦入路。还要学者报道经鼻泪前隐窝入路，所以目前内镜经鼻入路。

①中鼻道经腭入路，经中鼻道咬除蝶腭孔周围骨质来显露翼腭窝，可显露蝶腭动脉、翼腭神经节、翼管神经、腭大神经及腭降动脉等结构，基本不对下鼻甲、中鼻甲及上颌窦造成损伤，创伤小，但仅能显露翼腭窝的内上部分，对腭降动脉以外的区域显露欠佳，适用于结扎蝶腭动脉。

②中鼻道经上颌窦入路，经中鼻道去除上颌窦内侧及后外侧壁，显露翼腭窝，可以显露颌内动脉翼腭段、腭降动脉、眶下动脉、蝶腭动脉及其分支，以及翼腭神经节、翼管神经、翼腭神经、上颌神经及分支，但对上牙槽后动脉仅能显露其起始部。此入路虽去除了钩突、筛泡、上颌窦大部分内侧壁，对鼻腔结构有一定损伤，但整体还是保留了鼻腔的基本生理功能。此入路主要显露翼腭窝上部分，对翼突根部外侧缘以内、蝶腭孔下缘水平面以上的区域显露良好，适合用于切除翼腭窝或由鼻腔、鼻咽部侵犯至翼腭窝的病变。

③下鼻甲切除经上颌窦入路，全切或部分切除下鼻甲，去除上颌窦内侧及后外侧壁显露整个翼腭窝及部分颞下窝，视野广，向外可显露翼外肌平面以内的颞下窝区，对颌内动脉翼腭段、蝶腭动脉、腭降动脉、眶下动脉、上牙槽后动脉甚至颞深前动脉显露良好，显露的神经结构包括上颌神经、眶下神经、上牙槽后神经、翼腭神经、翼腭神经节、翼管神经、腭大神经。此入路需切除下鼻甲以获得足够空间，对鼻腔结构损伤很大，严重损害鼻腔的生理功能，术后并发症比较多。

④经鼻泪前隐窝入路，离断下鼻甲附着处，分离出膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，保留上颌窦口周围黏膜基础上咬除部分上颌窦内侧壁，形成经上颌窦入路，去除上颌窦后外侧壁可显露翼腭窝-颞下窝区域。此入路能够显露整个翼腭窝区和颞下窝内侧，可显露颌内动脉翼腭段、眶下动脉、上牙槽后动脉、蝶腭动脉、腭降动脉、颞深前动脉等，以及上颌神经及其分支、翼腭神经节、翼腭神经、翼管神经、腭大神经等，向外侧可显露颞下窝的颞肌。

此入路和下鼻甲切除经上颌窦入路都能显露整个翼腭窝和颞下窝内侧，差别在于经鼻泪前隐窝入路的视野中心偏外侧而下鼻甲切除经上颌窦入路偏内侧。与其他3种经鼻入路相比，经鼻泪前隐窝入路的优点是：①经泪前隐窝进入上颌窦，最大程度降低了对鼻腔结构的损伤，保护鼻腔鼻窦的功能，防止术后鼻腔干燥、空鼻综合征，同时保留鼻泪管，避免术后鼻泪管堵塞;②术中可一期缝合鼻腔外侧壁切口，术后恢复快;③对上颌窦有极好的暴露，可充分切除累及到上颌窦的病灶;④经上颌窦后外侧壁进入翼腭窝和颞下窝，操作空间大，可实现四手操作，缩短手术时间。

缺点是：①对内镜技术操作要求比较高，手术路径长，止血比较困难。②切除局限在翼腭窝及上颌窦内的肿瘤效果好，但对侵袭到鼻腔内的肿瘤难以全切。神经内镜经鼻入路能够显露整个翼腭窝区，向外可达颞下窝，继续深入可达海绵窦、Meckel 囊腔、岩尖区，是治疗翼腭窝病变有效术式。

来源：黄正贤,黄国栋,李维平.翼腭窝区临床解剖与手术入路的研究现状[J].中国临床神经外科杂志,2021,26(05):377-379+384.