患者中年男性，去年腹痛在当地医院诊断为十二指肠球部穿孔，遂做了穿孔修补术，术中活检是炎症，没有癌细胞。

        患者后期因为上腹部不适，又做了3次胃镜，最后一次去年11月份，活检病理提示可疑腺癌。

        但是，患者自认还是炎症，所以并没有进一步检查和治疗。

        当他找到张教授的时候，CT显示胃窦部胃壁增厚明显，胃癌的表现比较典型。而且有可能已经腹腔外转移，应该属于晚期了，非常令人痛心!

        我也遇到过类似病例：

        2016年的5月份，同学的小姨胃胀，不舒服，在某医院做了胃镜检查，报的糜烂;但是却没有取活检!

        第二次胃镜，依然报告糜烂性胃炎，还没有取活检。

        后来症状持续加重，被我诊断为晚期印戒细胞癌，确诊后几个月，年仅53岁就去世了。

        去年11月份吧，还有一个胃溃疡的病例，我同学介绍的，要做早癌切除。

        也是因为取检问题，开始诊断为胃溃疡，后来被诊断为高级别上皮内瘤变，其实早就是胃癌进展期了，也是因为取检不规范导致的误诊。

        上周四，我们科室同事的亲舅舅，食管癌放化疗一疗程后胃镜复查，结果非常好，食管壁光滑，取检4块，竟然没有发现癌细胞!

        是放化疗效果好吗?当然不是，取检深度不够。

        胃镜+病理活检是诊断早期胃癌的金标准，为什么还会误诊呢?

        一般来说，绝大多数胃癌是可以通过胃镜检查取活检明确诊断的。

        但总有少数特殊类型的胃癌，可能一次两次的胃镜活检不能发现，经常是炎症或者异型增生的结果，不能给出明确的胃癌诊断。

        胃镜肠镜常用的活检钳，只能钳取米粒大小的组织

        造成误诊的可能原因：

        1、胃癌合并了胃炎胃溃疡：

        部分胃癌的表现形式类似普通的胃溃疡，甚至胃黏膜炎症或溃疡很严重，胃镜活检时只是钳取了炎症或溃疡的黏膜，没有取到癌变的地方，这样得出的结果只能是炎症或上皮的不典型增生。

        胃癌合并胃溃疡时，表面是溃疡的炎性肿物

        胃癌合并胃溃疡时，表面是溃疡的炎性肿物，你如果取检的深度不对，位置不对，当然病理结果就是一般的炎性。

        2、癌细胞的生长方式：

        胃癌都是来源于胃壁的最内层——黏膜层。

        但是生长方式不一样，大体类型可以是像胃腔内生长的肿块型，也有局灶溃疡性，弥漫浸润型。

        那么不容易取到癌组织的类型就是肿瘤向黏膜下层，胃壁肌肉层弥漫浸润生长的类型，由于癌细胞多数在黏膜下层，而胃镜活检时只是钳夹胃壁黏膜组织。

        3、内镜医生的经验和技术：

        这也是活检阴性的一个因素。

        如果内镜医生经验丰富，发现黏膜异常后，可能会多点取材，并且争取深取活检。

        否则，只是按照常规的胃镜活检方式去取活检的话，这种特殊情况的胃癌可能会很难取到。

        那么该如何处理?张教授给出的建议：

        1.不能轻易放弃任何的可疑情况，如果患者有明显的症状，或者内镜表现不好，但是活检是炎症，要记得再次胃镜取活检，或者换一个医生或医院重新胃镜检查。

        2.治疗后再活检

        如果有内镜不好的表现，活检结果是炎症，建议口服治疗胃溃疡和胃炎的药物，质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，2-3周后，再次胃镜活检。

        这样，可以消除胃炎和溃疡，“水落石出”，再次在病变黏膜处，取活检，获得阳性结果很有帮助。

        3.改变常规的胃镜取活检方式方法：

        对于临床可疑胃癌，但是活检阴性的情况，可考虑多点取材，必要时考虑切取大块病变黏膜组织活检，或穿刺活检。

        4.如果CT提示胃壁明显增厚，但是经过上述各种方式仍然无法确诊。可以和患者家属充分沟通的基础上，腹腔镜探查取活检(胃周淋巴结)或者直接手术切除，术后根据病理结果决定后续治疗方案。

        内窥镜下活检的指南建议

        1、常规胃黏膜活检：建议取5块活检，2块取自距幽门2～3cm的胃窦处(1块取自胃小弯远端，另1块取自胃大弯远端)，2块取自距贲门8cm处的胃体(1块取自胃小弯，1块取自胃大弯)，1块取自胃角。取自不同部位的标本应该分开放置，并将部位标记清楚。

        2、怀疑早期肿瘤性病变的胃黏膜活检：由于早期胃癌及高级别上皮内肿瘤目前可进行内镜下切除治疗，反复/多点活检后局部纤维组织增生粘连会给后续内镜治疗带来困难，内镜切除后标本也会因多点活检造成病理诊断困难。一般建议直径2cm以下病变取1～2块活检，直径每增加1cm可增加1块活检，最好取正常和病变交界部的黏膜，以便于病理医师对病变的诊断。当病变的边界不好确定时，可在病变中央部位活检，如必要可适当增加活检数量。

        3、倾向进展期癌的胃黏膜活检：建议在内镜下明确肿瘤区域，避开坏死部分，取材6～8块活检，以增加活检阳性率，并备HER2检测。

        4、早期肿瘤性病变需确定病变范围和进展期癌需确定手术范围的活检，建议根据临床的实际需要进行多点活检。

        5、内窥镜医师应注意到标本取材后的定向问题，用小镊子从黏膜钳子中取出标本后，应先仔细认清标本的方向，然后将标本的基底面贴到固定用的小纸片上。否则，做出的病理切片有看不到黏膜纵切面的可能。粘在小纸片上的标本应立即投入充足(大于10倍标本体积)的3.7%中性缓冲甲醛液中，固定时间不应少于6h。

        6.患者的临床病史、内镜所见、活检部位等信息应当完整地提供给病理医师。

        我的体会

        1、在胃不舒服时候，要立即做胃镜检查，并要取活检;

        2、在吃药不能缓解症状时，务必要找出原因;

        3、一次胃镜可能会造成漏诊，不妨再次胃镜;

        有必要可以结合X线造影、B超、CT等;

        胃镜虽然是诊断胃和十二指肠疾病的金标准，但是也不是万能的，也有漏诊误诊的可能。

        4、 不妨采用“胃镜精查”，直接使用最先进的放大和染色技术，设个可能各地收费不一样，我们是常规收费。

        5、还有一点，就是不要放过任何蛛丝马迹，有写胃癌太狡猾，让人防不胜防!

        6、对于疑似病灶，一定要取检，甚至要多点取检、个别甚至要凿洞取检。

        总之，人命关天，虽然说误诊不可避免，无论作为患者还是医生，都要绷紧胃癌这根弦，尽量减少悲剧发生。

        临床上一般这些情况需要取病理

        1.高度怀疑恶性肿瘤：如占位、包块、黑便、大溃疡、症状明显如贫血;

        2.糜烂、结节、蠕动差;

        3.胃溃疡;这个必须做!

        4.较大息肉;多发息肉;

        5.NBI下腺管排列紊乱，毛细血管袢增多、扭曲、怀疑早癌者;

        6.初次检查结肠溃疡型病变;

        7.明确萎缩性胃炎及幽门螺旋杆菌阳性。