患者女，29岁，有静脉吸毒史，因急性左侧大脑中动脉综合症入院，NIHSS评分为14分。近期病史主要是多重微生物感染(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，粪肠球菌和白色念珠菌)，三尖瓣和主动脉瓣心内膜炎，入院前6个月接受生物假体三尖瓣修复术和主动脉瓣修复术，术后服用氟康唑。入院前1个月，门诊评估其复发性下肢动脉栓塞原因，多次血培养和重复经食管超声心动图检查均未发现瓣膜赘生物，即开始服用阿哌沙班进行经验性抗凝治疗。

到院时症状表现为右侧面瘫、偏瘫、感觉缺失和失语。最后正常时间为入院前7小时。头CTA示左大脑中动脉闭塞。CTP显示核心梗死小，半暗带大。考虑到患者发病时间超过溶栓时间窗以及既往服用阿哌沙班，tPA禁忌，但可行机械取栓，在到达60分钟内使用单通支架成功取栓，术后TICI分级2B/3 (图1)。

患者全血细胞计数正常，生化显示轻度低钠血症(131 mmol/L)、肌酐升高(2.13 mg/dl)。凝血项示PT为14.9秒，INR为1.2，PTT30秒。考虑到患者近期心内膜炎病史，动脉栓塞发病机制不明，发病时体温38℃，年龄小，抗凝治疗时出现卒中，取栓后将血栓送检微生物分析。大体标本无异常形态学特征，呈暗红色、胶质状。CT提示富含红细胞的血栓可能。

双平面DSA(图1)证实左大脑中动脉M1段近端血栓，取栓后完全再通。后续头MRI显示左侧纹状体和基底节区梗死。最初经胸超声心动图显示射血分数为53%，没有明显的瓣膜赘生物。

LMCA高密度

CTA示左M1闭塞

最初的双平面DSA示LMCA近端M1闭塞

最初的双平面DSA示LMCA近端M1闭塞

取栓后示血栓溶解，TICI分级2b/3，LMCA区再灌注

取栓后示血栓溶解，TICI分级2b/3，LMCA区再灌注

图1 头CT示ASPECT评分为8分

取栓后，患者左侧肢体可部分遵嘱运动，仍发热。头CT未见明显变化。颅内血栓中真菌培养培养出泛易感白念珠菌。血培养阴性。我院经食管超声心动图示主动脉上方约2 cm有一个假性动脉瘤，并伴有可活动赘生物，长度为1.2×0.4 cm(图2)。生物主动脉瓣和三尖瓣均无赘生物。

图2经食管超声心动图显示(A)生物假体主动脉瓣置换伴瓣(AVR)正常，瓣膜上方感染性假性动脉瘤(PsA)，移动赘生物(V;B和C)，PSA里片状血栓(C;轮廓)。Asc Ao表示升主动脉;N，假性动脉瘤颈部

经过5个月的高强度抗真菌治疗，患者的精神状态恶化，出现右上肢局灶性癫痫样活动。头CT和MRI示左侧纹状体和颞叶2个新发边缘增强的厚囊病灶，伴血管源性水肿和脓肿。复查经食管超声心动图示三尖瓣生物假体上有大的赘生物，大小为13×17 mm(图3)，发病后约8个月仍在住院接受抗真菌治疗，神经系统检查仅有轻微改善。

图3 复发后复查经食管超声心动图，示生物假体三尖瓣上新的13×17 mm赘生物(V)

讨 论

真菌性心内膜炎比较罕见，约占所有感染性心内膜炎的2%，念珠菌种是最常见原因，且是念珠菌病可怕的并发症，因其发病率和死亡率很高。念珠菌心内膜炎的危险因素包括假瓣膜、中央脉管置管、注射吸毒史、免疫功能低下和感染性心内膜炎病史。念珠菌心内膜炎常累及左心脏，通常产生直径>10 mm的赘生物，表现为动脉栓塞，约20%的患者发生脑栓塞。

与其他急性缺血性脑卒中不同的是，化脓性栓子引起的脑卒中患者不推荐抗血小板治疗和抗凝治疗。对因感染性心内膜炎引起的栓塞事件的主要治疗是抗菌药物和支持性护理，并考虑行瓣膜置换手术。

该患者多系统和进行性衰退的表现与血管内念珠菌播散一致。与病毒性和细菌性病原体感染不同，真菌感染的全身症状更少并且临床症状常不明显，导致诊断困难，确诊晚。真菌性卒中很罕见，通常继发于局灶性血管病变，而不是栓塞。

脑血管疾病播散性血管内感染的潜在发病机制多变，很少有涉及念珠菌的病例报道。该病例独到之处是取栓标本培养，最终作出明确的诊断。尽管血培养结果对诊断复发念珠菌心内膜炎并发弥散性动脉栓塞至关重要，但是该病例中，血培养阴性。而CT、DSA或MRI上没有表现提示感染栓塞，如霉菌性动脉瘤或小出血。

虽然研究已经证明了血栓组织学和卒中分型之间的关系，但关于感染标本的形态学或哪种血管内入路可能在这种情况下是最合适的数据很少。虽然再灌注一直是取栓的目标，但对于怀疑有心内膜炎、感染甚至是肿瘤而未被证实的不典型病例，血栓病理分析对于指导诊断是必要的。

要点

对于急性大血管闭塞，取栓仍然是推荐的治疗方法，但对于心内膜炎的远端栓塞事件，应使用抗生素而不是抗凝治疗。

超声心动图评估应包括升主动脉的检查，因为如果只检查常规位置，一些病因可能被遗漏。

有全身感染证据(如发热或有心内膜炎病史)的取栓患者的标本应送检微生物分析和培养，以确保必要的抗感染治疗。

在心内膜炎患者中可以观察到霉菌性动脉瘤的形成。真菌性动脉瘤破裂可引起脑出血，并可造成额外的下游脑栓子或局部脑脓肿。