椎动脉夹层动脉瘤(vertebralarterydissectinganeurysm，VADA)形成的主要原因为动脉血管壁撕裂，血流沿撕裂处进入动脉壁内。若撕裂处位于血管外膜与中膜之间，可能表现为头痛、压迫症状或动脉瘤破裂后的蛛网膜下腔出血(SAH);若撕裂处位于血管内膜与中膜之间，导致血管狭窄，患者可能表现为缺血的相关症状。

目前VADA的治疗方式以血管内介入治疗方式为主，主要包括闭塞性治疗和血管内重建治疗。闭塞性治疗以动脉瘤+载瘤动脉闭塞为主，中国专家共识认为此术式为治疗出血性夹层动脉瘤最可靠的技术。但在进行此术式时需保证闭塞后的血流代偿充分，因此在永久闭塞前需充分评估侧支循环。

若病变累及小脑后下动脉(posteriorinferiorcerebellarartery，PICA)、小脑前下动脉(anteriorinferiorcerebellarartery，AICA)、小脑上动脉以及基底动脉等大的穿支动脉，或病变位于优势椎动脉，同时对侧椎动脉发育不良等情况时，在破裂VADA中闭塞动脉瘤及载瘤动脉可能会导致大面积脑梗死的发生，甚至需要进行后颅窝去骨瓣减压术。

鉴于此，本研究主要关注于VADA的血管内重建治疗。VADA的血管内重建治疗主要包括单支架辅助弹簧圈栓塞、重叠支架置入及血流导向装置(flowdiverter，FD)置入。重叠支架的应用，通过降低支架网孔面积，较单支架辅助弹簧圈治疗更能消灭夹层，且单支架辅助弹簧圈栓塞更容易导致影像学复发及再出血。国内外越来越多的中心采用重叠支架及FD来治疗夹层动脉瘤。

1.重叠多支架置入术（伴或不伴弹簧圈栓塞）

目前国内外各个中心对于支架种类的选择、放置的数量均有所不同。作者所在的中心目前以应用LVIS(MicroVention，美国)支架重叠在Enterprise(Johnson&Johnson，美国)支架内的方式为主。本中心42例数据(尚未发表)显示，除1例患者在围手术期再次破裂出血死亡外，97.6%(41/42)的患者预后良好[改良Rankin量表(mRS)评分0～2分]。

Enterprise支架的主要特点为：(1)径向支撑力较强，能够起到支撑载瘤动脉，保证其通畅的作用。(2)Enterprise支架内含推送导丝，第1枚支架释放后，支架微导管可沿推送导丝再次到达动脉瘤远端释放第2枚支架，简化操作技术。与此同时，更强的径向支撑力意味着可以将弯曲的载瘤动脉拉直，改变动脉瘤内的血流动力学，促进动脉瘤内血栓形成及载瘤动脉的重建。相比于金属覆盖率约为8%的Enterprise支架来说，具有约23%(最高28%)金属覆盖率的LVIS支架具有更强的血流转向效应。LVIS支架由于其编织特性，其径向支撑力弱于Enterprise支架。

Lim等认为，VADA瘤颈两端存在“过渡区”的低张力血管部位，支架从相对受限的载瘤动脉部位转换到相对不受限的过渡区后，闭合环设计的Enterprise支架在此部位会出现金属覆盖率降低的情况，但内套LVIS支架后，由于其较强的贴壁能力，可以起到在过渡区局部增加Enterprise支架贴壁，达到完全覆盖动脉夹层的目的。

Enterprise支架与LVIS支架的灵活组合，可以实现金属覆盖率的“不均匀分布”，夹层部位可以密集推送LVIS支架，而周围穿支血管处金属覆盖率较低，从而保护穿支血管。同时，由于LVIS支架的编织特性，在对其进行推拉操作过程中，存在支架位移和陷入动脉瘤内的风险，而Enterprise支架则减少了该风险发生的可能。Enterprise支架与LVIS支架结合的金属覆盖率可达到33%，与单枚Pipeline的金属覆盖率(30%～35%)相似。

Wang等报道了21例双LVIS支架重叠治疗VADA患者，双LVIS支架重叠的金属覆盖率超过了Pipeline，带来了较理想的血流转向作用;术后并发症发生率9.5%(2/21)，2例患者在术后即刻出现了穿支血管的梗死事件。所以对于金属覆盖率超过Pipeline的双LVIS支架重叠技术而言，术前术后的抗血小板聚集药物是否需要加量，有待进一步的讨论研究。另外，VADA的治疗关键在于充分覆盖病变部位(夹层流入道)。

Aquarius等的研究表明，对于动脉瘤的闭塞，支架与血管的良好贴壁比提高金属覆盖率更重要。当VADA累及重要分支(如PICA、脊髓前动脉)时，此时不应再继续追求支架金属覆盖率的提高，而应转变手术思路，使支架良好贴壁。对于各种支架的重叠方式对血流动力学的影响，尚无客观证据证明哪种方式更优，单单通过患者预后，仅能说明治疗有效。而Wang等在计算机软件的模拟下测算了LVIS、Enterprise及Pipeline对于血流动力学的影响，在血管壁剪切力及血流速度的减少方面，2×Pipeline>2×LVIS>Pipeline>LVIS>2×Enterprise。

虽然其模拟的动脉瘤为囊性动脉瘤，与血流动力学更复杂的夹层动脉瘤不具有可比性，但确实提供了客观证据，给未来VADA的血流动力学研究提供了参考。纪文军等报道了应用双Enterprise支架重叠治疗VADA。结合上述计算机模拟证据，由于后循环的血流速度及血压均比前循环低，椎动脉侧壁受到的血流剪切力也低于前循环。

在此前提下，双Enterprise支架能够取得较好疗效的原因可能是：(1)VADA对于血流转向的“需求”低于囊性动脉瘤;(2)动脉瘤内部填塞弹簧圈。所以，单纯双Enterprise支架重叠技术可能不会对动脉瘤内的血流产生明显的影响，由于高速血流的存在及血管壁的剪切力仍未消除，动脉瘤颈处的高速血流可能会影响支架表面新生血管内膜的形成，从而可能导致夹层动脉瘤的复发。

VADA的术后即刻栓塞程度是影像学复发的独立危险因素，而术后即刻栓塞程度与PICA是否受累、动脉瘤体积及支架的数量三大因素有关。所以，如果已经确定采取重叠支架治疗方案，应根据以上三大因素及术者经验，判断动脉瘤对于血流转向的“需求”，灵活选择组合支架方式及填圈数量。

2.FD置入术

目前临床应用的FD以Pipeline及国产的Tubridge(微创神通)为主。Pipeline栓塞装置(PipelineEmbolizationDevice，PED，Medtronic，美国)2011年经美国食品药品监督管理局批准，2017年由国家食品药品监督管理总局批准进入国内市场，其适应证为血管腔内治疗成人(22岁及22岁以上)颈内动脉岩段至垂体上动脉开口处近端的大或巨大宽颈动脉瘤，所以，目前国内外将PED应用于VADA属于超适应证应用。

从2014年开始，PED在VADA中的应用陆续被报道，平均例数为12.5例(6～20例)，随访时间6～15个月，在最后的随访中，有3篇研究显示其组内VADA全部转为完全或近完全闭塞。在应用FD治疗未破裂的夹层动脉瘤之前，最重要的就是进行充分的强化抗血小板聚集药物治疗。

目前本中心的抗血小板聚集药物治疗方案为术前至少3d口服阿司匹林(拜阿司匹灵，100mg，拜尔)300mg/d+氯吡格雷(波立维，75mg，赛诺菲)75mg/d，术前1d行血栓弹力图试验。若血栓弹力图显示氯吡格雷不敏感，则改服替格瑞洛剂量。对于PED来说，术中释放的关键一步是运用“动态推送技术”(dynamicpush-pulltechnique，DPPT)来实现局部动脉瘤部位的高金属覆盖率，DPPT可以比未密推、均匀展开的PED多减少38%的动脉瘤内血流。在轴向密推PED的过程中，由于PED的编织特性，压缩支架会造成支架的径向扩张，通过此机制来实现夹层动脉瘤“过渡区”的高金属覆盖率(建议最少达到50%)，但又要避免过度密推，导致支架“脱垂”至动脉瘤内(尤其是大型、宽颈、位于血管转弯处的动脉瘤)，所以需要术者的丰富经验。

DPPT还可以通过拉长载瘤动脉内的部分而降低载瘤动脉内的金属覆盖率，从而降低穿支血管闭塞的可能。实际手术中，可能只需要PED在动脉瘤颈周围的局部高金属覆盖率，载瘤动脉内的金属覆盖率无需过高，以避免过高的金属覆盖率造成穿支血管闭塞。对于后循环动脉瘤，DPPT过程中可能会发生推送导丝的末端断裂，进入大脑后动脉或小脑上动脉内，导致血栓形成。

为了避免此并发症的发生，一定要确保推送导丝末端血管的通畅。并且，由于FD的编织特性，在手术中过度DPPT操作，可能会使FD的直径变化较大，甚至与实际血管不匹配，导致支架贴壁不佳，影响手术效果。所以该技术的应用范围及场景仍待探讨。与PED比较，国产Tubridge支架的适应证拓宽至椎动脉未破裂囊性动脉瘤。Tubridge通过DPPT可以实现支架中间部位的网孔面积最小(0.04～0.05mm2，金属覆盖率为30%～50%)，其两端的金属覆盖率较低(12%～20%)，从而尽可能降低穿支血管的闭塞可能。

Fang等报道了6例将Tubridge支架应用于VADA的病例，平均随访36.5个月，mRS评分均为0分。但尚无大样本、多中心的研究。至于术中是否应用弹簧圈，目前存在争议。

支持其应用的，认为有以下优点：(1)弹簧圈起到了向支架内的支撑力，防止支架脱入动脉瘤内;(2)FD治疗动脉瘤术后发生SAH的可能性据报道可达3%，原因之一是因为FD置入后，动脉瘤内血液滞留导致了动脉瘤内压力增高，而弹簧圈的填入，可以加速动脉瘤内的血栓形成。但有研究认为，FD配合弹簧圈使用，并不能降低术后早期破裂的可能。

与单纯弹簧圈填塞造成瘤内即刻血栓形成不同的是，FD的效应需要经过血流改变的相对缓慢过程，由于血流动力学的改变至血栓形成是一个机械力学到生物学反应的过程，血小板聚集的抑制程度可能很大程度上影响动脉瘤的预后，过度抑制血小板聚集可预防支架内血栓形成，但也延迟了动脉瘤内的血栓形成。带或不带弹簧圈的PED可作为未破裂VADA的一线治疗，但若是伴有泡样或血泡样动脉瘤，则建议单独使用FD，不操作动脉瘤本身，将手术风险降至最低。

Griessenauer等综合分析应用PED的后循环动脉瘤后认为，夹层动脉瘤的完全闭塞率最高，更小体积、夹层或囊性动脉瘤的近完全栓塞率可达到85.7%～100.0%。PED手术的远期并发症较少，但术后短期内的并发症较多。故在术后除规范使用“双抗”药物外，需密切关注患者相关临床症状，及时给予对症支持治疗。其中最常见的并发症为缺血事件，其发生原因主要为支架内血栓形成及穿支血管闭塞，而累及PICA的病变是缺血事件发生的独立危险因素。支架内血栓形成主要与支架打开不良及抗血小板聚集药物治疗有关。

FD术后发生穿支血管的闭塞事件的原因可能为：(1)急性期内，穿支血管直接被支架覆盖;(2)支架内形成的血栓脱落栓塞穿支血管;(3)亚急性期或慢性期由于新生血管内膜的增殖覆盖穿支血管，发生迟发梗死事件。

Klisch等报道了2例FD术后延迟血栓形成的并发症，术后1年随访均显示动脉瘤内轻度血流充盈，停服氯吡格雷后，发生了支架内血栓形成，Klisch等总结经验认为，在这种情况下应进行手术治疗，而不是改变“双抗”药物的应用方案。其次，在短期内可能出现动脉瘤破裂出血事件，较高的载瘤动脉狭窄率和不完全栓塞是术中出血或术后破裂的独立危险因素。

若FD治疗后的动脉瘤内仍有较大的持续血流流入，可能成为术后继发出血的原因。所以为了避免术后出血事件的发生，术前术中的评估十分重要，可以采用DPPT降低出血风险;若发现完全释放装置后动脉瘤内仍有较大血流流入，可酌情放入第2枚FD，但需权衡术后可能出现的穿支血管闭塞风险。更谨慎的方法可以通过短期3～6个月DSA随访观察动脉瘤的愈合情况。

3.破裂VADA的治疗

破裂VADA在早期70%的可能性会发生再次破裂出血，再次破裂出血后病死率可达46.7%，需及时手术治疗。目前一线治疗以传统的治疗方式为主，包括载瘤动脉闭塞、动脉瘤栓塞术、支架辅助弹簧圈栓塞术及分期治疗等，且治疗方式的选择很大程度上取决于动脉瘤和侧支循环的关系、位置及形态。

而对于FD在破裂VADA中的应用，国内尚无相关报道，国外报道应用的患者预后欠佳，原因为：(1)SAH本身病变重;(2)抗血小板聚集药物与动脉瘤再出血的矛盾关系。一项研究FD在破裂动脉瘤中应用的Meta分析显示，夹层或梭形动脉瘤的完全或近完全闭塞率为89%，术后即刻闭塞率为45%，缺血性和出血性并发症发生率分别为8.3%及7.5%。

最重要的是，FD在破裂后循环动脉瘤中的并发症发生率为27%，超过前循环动脉瘤(11.7%)。Albuquerque等反对在临床不稳定期应用FD，因为存在术后动脉瘤内血栓形成导致动脉瘤增大压迫脑干的情况。

故仅总结国外对于FD在破裂VADA中治疗的经验：(1)对于破裂VADA，较安全的方式为瘤内填塞弹簧圈+FD置入，由于抗血小板聚集药物的使用，若是单纯FD置入，未明确封堵破口，存在术后再次出血的可能，但也有少数单纯FD重叠置入的个案报道，未发生再出血事件;(2)强烈建议破裂VADA在FD术后短期内复查造影以排除动脉瘤增大;(3)对于需行脑室外引流者，应在抗血小板聚集药物应用之前尽早进行。

限制FD在破裂VADA中应用的重要原因之一为，若患者病情进一步加重，需要行后颅窝去骨瓣减压术、气管切开术及分流手术等外科手术操作的患者，强化抗血小板聚集药物的应用将给操作带来麻烦。

4.总结

VADA的血管内重建治疗尚无统一标准，重叠支架置入通过其灵活的组合，可以实现更精准的个体化治疗，同时手术费用相对更低;应用FD常规治疗VADA尚未普及，但对于与血流动力学明确相关的动脉瘤，应用FD不失为一种更好的选择。应用两种技术的中心思想均是提高夹层部位的金属覆盖率，减少入瘤血流，促进动脉瘤愈合。但对于累及重要穿支的VADA，应关注支架与血管的良好贴壁。而破裂VADA由于多数患者本身病情较重，仍建议以传统治疗方式为主。应用FD治疗破裂VADA带来的高风险及高额的手术费用，以及术后的预后不良率，成为限制其应用的主要原因。

来源：张永智,史怀璋.重叠支架技术与血流导向装置在椎动脉夹层动脉瘤中的应用[J].中国脑血管病杂志,2020,17(11):701-706.