经蝶垂体腺瘤切除术是目前针对库欣病的首选治疗方法。随着库欣病诊断及术前评估体系不断完善，对促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone，ACTH)分泌型垂体腺瘤的定位越来越准确，这让手术医生在手术过程中有了更多自信。但临床中仍存在5%～20%库欣病病例在术中未能探查到实质性肿瘤，也存在腺瘤切除不彻底的情况，手术缓解率为65%～96%。

对于部分库欣病病例，会出现术前垂体MRI结果阴性，或者MRI定位结果与双侧岩下窦采血结果不符的情况。另外，也有垂体腺瘤发生在垂体内、包裹于纤维组织中，这些均给手术医生探查肿瘤带来困难。术中未探查到垂体腺瘤，术中冰冻组织病理未见垂体腺瘤组织，或肿瘤与垂体边界分辨不清时，手术医生需平衡肿瘤全切和保留正常垂体功能之间的利弊，做出停止探查或进行垂体半切的决定;所以提供客观指标使手术医生能准确定位肿瘤和确认肿瘤全切就显得尤为重要。本文就库欣病垂体腺瘤切除术术中肿瘤定位及确认全切的方法展开综述。

1.术中超声

1.1术中超声的应用

经蝶垂体腺瘤切除术的术中超声，对超声探头有特殊要求，探头需能通过狭窄手术路径抵达鞍区，不同中心术中超声探头及影像系统平台不尽相同。在充分暴露鞍底、打开骨窗后，探头深入至硬膜，垂体ACTH微腺瘤在术中超声影像呈现高回声，通常一个轮廓清晰的低回声曲线晕，将肿瘤与周围腺体分开。大多数垂体ACTH大腺瘤在术中超声影像中也显示为高回声，但部分为等回声或混合回声，这种情况可能反映垂体大腺瘤内发生坏死或囊变。

1994年DOPPMAN等首次利用术中经蝶超声探查库欣病病人的垂体微腺瘤，但研究结果提示临床价值有限，14例病人中仅7例(50%)可明确通过超声探查到肿瘤。不过，应用不同频率的震荡传感器探头，对图像处理单元进行改进，增强肿瘤与周围腺体之间的回声差异，改善探头与垂体耦合，同一团队又在18例垂体微腺瘤的库欣病病人中，利用术中超声准确探查到13例(72%)肿瘤，其中包括术前MRI阴性9例，而术前垂体MRI仅正确判断4例肿瘤位置。一组对照研究显示术中应用超声可探查到更多腺瘤数量，获得更高生化缓解率，减少垂体半切病例。

1.2术中超声的优势

通过对超声探头不断改进，特异性适应经蝶垂体腺瘤切除术的超声探头不断涌现，术中可更清晰辨别肿瘤，且可尽早探查重要结构(如颈内动脉等)，从而避免严重手术并发症;同时也无术中超声直接造成并发症的报道。术中超声可有效探查到一些术前MRI阴性的库欣病垂体腺瘤，与术前MRI相比，对垂体腺瘤偏侧性定位也更准确。术中超声具有用时少(约增加手术用时10min)、可反复探查、能实时显示图像、提供信息多等突出优势。

1.3术中超声的局限性

因蝶鞍产生图像阴影以及相控阵技术中有限的图像扇区，从鞍底外部采集超声往往无法清晰显示鞍上或外侧区域，而这些手术区域对垂体大腺瘤至关重要，其并发症的发生和肿瘤残余，均与这些区域相关。在出血或使用止血剂(明胶海绵等)止血的情况下，伪影会掩盖邻近组织成像，从而对探查垂体腺瘤产生干扰。对此类情况，将超声探头深入打开的硬脑膜内进行探查，可一定程度减轻血液和止血剂干扰，有效发现垂体腺瘤从而进行切除。对复发性库欣病病人，因既往手术造成纤维瘢痕产生与腺瘤相似的高回声而干扰成像，术中超声仍较难用于辅助寻找腺瘤或可能出现假阳性结果。

2.术中MRI

2.1术中MRI的应用

经蝶手术以可移动束带固定病人头部，而方便使用术中MRI。现已有很多不同场强(0.15T~3.0T)，磁体结构(固定式、可移动式)和手术室结构的系统。最初经蝶垂体腺瘤切除术术中MRI采用低场强(0.2T~0.5T)系统，使用后对比T1加权图像检测腺瘤和垂体组织，磁体结构为固定式，扫描时将病人移动至诊断室。

但低场强术中MRI对垂体微腺瘤辨认较困难，对较小肿瘤残留也很难辨认。高场强磁体(1.5T)可提高图像分辨率，缩短图像采集时间，也允许非对比T2加权图像作为主要序列。3T术中MRI可获得更高分辨率T2加权图像，术中可免于注射造影剂。双线圈磁体结构允许术中实时成像，垂直开放磁体结构允许术中间歇成像，这些磁体设计操作更简便，成像效率较高。

2.2术中MRI的优势

术中MRI主要优点是辅助发现预期外的肿瘤残留，从而提高肿瘤全切率，对大腺瘤或侵袭性腺瘤效果更显著。利用术中MRI可探查到(42±18)%残余肿瘤，并在(33±18)%病例中做进一步切除。对垂体大腺瘤，内镜结合术中MRI可提高腺瘤全切率。

2.3术中MRI的局限性

低场强系统的实施和运行成本已达380万美元，价格随术中MRI磁场场强升高而增加，预期使用寿命仅5年，使用期满的残值为零，且使用需配备特定空间及具备兼容性的设备器械，昂贵的系统建立费用限制术中MRI的应用。重复扫描存在困难，术中MRI平均增加手术和麻醉时间约30min~2h，间接增加手术及麻醉风险。对于术前MRI结果阴性的库欣病病人，术中MRI应用价值有限，而提高库欣病垂体微腺瘤的检测能力也是术中MRI需要关注的问题。

3.ACTH的测定

3.1术中ACTH测定的临床应用

术中ACTH测定是通过内分泌指标判断垂体腺瘤的位置或是否全切，也是针对库欣病垂体腺瘤较特异的检测方法，但其并不适用于其他类型垂体腺瘤。术中ACTH测定的应用有赖于快速ACTH检测方法的建立。术中在打开鞍底后用静脉穿刺针直接对双侧海绵窦进行针刺采集血液样本，继而测定ACTH，可通过双侧浓度梯度比>1.5判断偏侧性。利用ACTH半衰期约15min的特性，术中在切除肿瘤前及切除肿瘤后，对海绵窦或外周进行采血，ACTH浓度呈现每15min减半可预测垂体ACTH腺瘤全切。

除测定血液ACTH，还可测定组织中ACTH含量，来确认手术切除组织的性质。术中对组织进行切除、称重和ACTH检测，在每毫克组织中检测出ACTH>300ng，提示垂体ACTH腺瘤，而<300ngACTH则为正常垂体。

3.2ACTH测定的优势

影像学方法需凭借经验对图像进行判读，具有一定主观性;而ACTH测定是完全量化指标，具有更强客观性，可依据大量试验数据设定理想界值。术中双侧海绵窦采血测定ACTH，对ACTH腺瘤偏侧性的判断准确率高于术前双侧岩下窦采血结果，且此方法对术前MRI阴性，或术前MRI与双侧岩下窦采血结果矛盾的病例更有意义。测定手术切除组织中的ACTH浓度，可判断该组织块是否为ACTH腺瘤，其突破术中组织冰冻病理仅能区别垂体腺瘤和正常垂体组织，而不能确认激素分泌特性的局限。

3.3ACTH测定的局限性

术中测定ACTH浓度可对肿瘤模糊定位(偏侧性)，但并不能让手术医生直观确定肿瘤的准确位置。对肿瘤全切的判断，目前数据比较陈旧、规模较小，需更广泛试验数据支持。术中测定ACTH浓度辅助肿瘤定位，对测定速度和准确性均有较高要求，因此，大量术中内分泌检测指导手术开展，需基于手术室环境内标准实验室构建，检测方法改良和人员配备完善。

4.术中荧光剂的应用

吲哚氰绿-近红外成像技术(indocyaninegreenvideoangiography，ICG-VA)是基于组织血管化程度和渗透反应不同的原理，而区分不同组织，近年也开始应用于垂体腺瘤切除术。在10ml水溶液中加入标准剂量25mgICG，注射于外周静脉，45s内即可优化鞍区微血管可视化程度。与其他类型垂体腺瘤荧光强度低于周围正常垂体组织不同，垂体ACTH腺瘤是高荧光组织。利用腺瘤和组织的荧光显像差异，可有效区分两者，既可定位腺瘤又可判断肿瘤是否全切除，后续还需进一步随访在此方法协助下的生化缓解情况，以考证其临床有效性。

5.总结与展望

在库欣病经蝶垂体腺瘤切除术中，现有多种方法帮助定位垂体腺瘤及确认全切，不同方法各有优势。术中超声可实时显像，对初次手术病人更有效。术中MRI主要用于判断腺瘤全切及对残余腺瘤定位。术中ACTH测定用于判断肿瘤偏侧性与是否全切。ICG-VA是新兴可同时达成定位腺瘤和判断是否残余的方法。对每一位病人而言，根据术前病例已知特点，应该有目的、个性化选择相应技术手段。或许也可同时应用两种方式，从而使垂体腺瘤切除更精准与完全。

另外，库欣病与正常人有很多内分泌指标差异，在术中应用这些内分泌检验来判断垂体腺瘤是否全切除也是未来研究方向。探索一个对库欣病准确、方便、经济、安全的术中定位垂体腺瘤及确认全切的方法，尚需临床同道开展大量临床工作来实现。

来源：张弘池,孙青芳.库欣病垂体腺瘤切除术术中肿瘤定位与确认全切的研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2020,25(10):471-473.