不论是发展中国家还是发达国家，女性乳腺癌发病率都高居榜首。2014年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析显示，全国范围内乳腺癌和肺癌分别位居女男性发病的首位。大量临床资料支持乳腺癌患者生存率与腋窝淋巴结转移(axillary lymphnode metastasis，ALNM)情况密切相关，可以说腋窝淋巴结往往是乳腺肿瘤转移阵地的“第一站”。追求精准医疗的今天，随着影像学技术的迅猛发展，乳腺癌患者的腋窝淋巴结性质的影像诊断手段更加丰富多样。

目前，腋窝淋巴结影像诊断手段主要包括高频超声检查、乳腺X线摄影、MRI、PET-CT和多层螺旋CT。

1.高频超声检查

高频超声检查是评价腋窝淋巴结的重要影像学方法之一，具有廉价便捷、动态实时、无电离辐射等独特优势。近年发展的超声造影、弹性成像及超声引导下针刺活检术丰富了超声诊断腋窝淋巴结的内容。腋窝淋巴结具有免疫防御功能，属于体内次类免疫器官之一。正常淋巴结常规超声中呈长条形，形似小肾，中央高回声区域为淋巴结髓质部，周边低回声区域为皮质部。

当乳腺癌侵袭腋窝淋巴结时，腋窝淋巴结可发生形态学改变。淋巴结皮质增厚往往被认为是早期ALNM征象之一，但目前皮质厚度的增厚界值不一致，目前有2.3mm、2.5mm、3mm和3.5mm等。大部分研究推荐将3mm作为腋窝淋巴结转移最大皮质厚度，Mainiero等以该标准对226个腋窝淋巴结进行观察，其灵敏度85%，特异度75%。在Saffar等人研究中，以3mm为诊断界值，应用皮质厚度判断淋巴结受累情况的灵敏度和特异度分别是56.3%和86.7%。腋窝转移性淋巴结的形态结构多表现为类圆形，当淋巴结纵横比失常时可提示腋窝淋巴结转移。

Luparia等研究中将纵横比作为诊断腋窝淋巴结转移最可靠的指标，其灵敏度、特异度分别高达87.9%，83.6%。当髓质受到侵犯时，门样结构可能偏心甚至消失。Lee等认为ALNM重要表现分别为淋巴结门样结构消失(P=0.003)和皮质增厚(P=0.03)。同乳腺病灶相似，微钙化的存在也是淋巴结受累的超声诊断证据之一，卓家伟等研究认为微钙化是淋巴结转移的危险因素。部分学者认为微钙化的病理机制可能是癌组织局部坏死造成的营养不良性钙化，近年也有学者认为微钙化的形成可能是一种组织异位钙化过程。

目前二维超声诊断淋巴结价值已经广受认可，彩色多普勒血流成像是二维超声的重要补充。淋巴结血流情况可一定程度反映淋巴结病理状态和细胞侵袭程度。浸润的癌细胞可以“向心”方式从外向内发展，破坏淋巴结内部结构，造成内部血管杂乱、迂曲狭窄及动静脉瘘等超声CDFI显示的淋巴血管分布模式改变。

Pinheiro等认为当CDFI显示淋巴结的外周血流量增加，腋窝淋巴结转移癌的可能性增加。但有时受到医师习惯和仪器技术等混杂因素干扰，可能影响真实血流情况的显示和判别。弹性成像是一种超声新技术，采用非侵入无痛的方式将组织的硬度直观化量化。触诊早在数千年前就是人们自查和医师检查的基本手段，现在乳腺和腋窝淋巴结触诊往往是就诊过程中的第一项检查。

早在1991年，Ophir等人就提出了弹性成像的概念。2007年，Lyshchik等学者首次将弹性成像用于淋巴结的诊断并肯定其价值。这种技术可以通过组织受到外力后产生的不同应变来评估病灶的硬度。它是一种提供组织硬度的成像模式，也可以理解为一类新维度的超声成像信息，反馈的并不是组织解剖学特点，而是生物力学特性。目前常用的弹性技术主要有应变力弹性成像和剪切波弹性成像，前者需要施加外力后者不需要外力。目前认为超声弹性成像可为判断ALNM提供有价值信息，常规超声联合弹性成像能够明显提高诊断准确率。

超声造影剂和超声造影技术是近年来超声医学领域的主要进步之一，采用弹性成像能够使直径在0.1～0.3mm的血管显影。造影剂注射方法包括静脉团注法、外上象限乳晕区及瘤周皮下及皮内注射法等。Steppan等定量化分析淋巴结超声造影显像发现，ALNM造影强化时间明显长于非转移性淋巴结。Esfehani等研究报道注射造影剂后超声判断相对无创地显示前哨淋巴结的形态和血流灌注情况，敏感性与放射性同位素及蓝染法相比高达96%～100%。超声造影前哨淋巴结示踪方面，也具有良好的应用潜力，但尚需更深入的研究和探索。

微创的诊断性手术之一超声引导下穿刺活检，具有定位实时精准、创伤小、病理诊断明确等优势。这一技术1997年由欧洲Bonnema等首先应用于评估乳腺癌术前ALNM情况，能够以极小的创伤获取病理学结果。国家精准医疗发展中提倡优化诊疗体验和诊疗效果，乳腺癌术式也在不断向“最小有效治疗”的方向发展。有研究认为超声引导下淋巴结穿刺活检诊断特异度达98.3%。

随着细胞学诊断技术的发展，创伤更小的超声引导下细针抽吸活检诊断ALNM的灵敏度和准确度均在80%以上。超声造影联合超声引导下穿刺活检技术过程安全而便利，但未来能否在乳腺癌分期中替代前哨淋巴结活检术还未可知。

2.乳腺X线摄影

乳腺X线摄影又名“钼靶”，是乳腺疾病检查的重要影像学方法之一。但其在腋窝淋巴结方面应用及相关研究较少，应用价值存在争议。曾敏等对46例腋窝淋巴结乳腺X线摄影显影者研究发现成像中淋巴结的密度和形态对ALNM的诊断有一定的参考价值，但受到投照技术因素，锁骨和肩胛骨的限制和图像后处理等因素X线片上能观察到的腋窝淋巴结位置和数目受限。

陈春发等人分析135例乳腺癌患者超声和乳腺X线摄影结果，X线判断ALNM的灵敏度只有32.1%，乳腺X线摄影与病理结果一致性较差。对于ALNM的影像诊断，乳腺X线检查具有较高假阴性率和漏诊率，诊断价值低于超声。同时乳腺X线检查的成像范围主要在低位腋窝，对整个腋窝的评估存在一定的缺陷。Bach也认为术前评估中X线用于ALNM的视野有限且无法涵盖所有腋窝范围，诊断准确率有限。

总之，目前乳腺X线摄影腋窝淋巴结诊断在实际工作中对临床指导意义有限。

3.磁共振成像

MRI是目前临床上诊断乳腺癌敏感的工具之一，具有软组织分辨力极高、多序列成像和多方位任意切层等优势。MRI既可以行形态学评估，又兼功能学等方面评估淋巴结状态的特点，有利于有无癌转移淋巴结的鉴别。目前常用的诊断乳腺癌淋巴结转移的MRI技术包括磁共振淋巴成像(magnetic resonance lymphography，MRL)，弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)和磁共振波谱成像(magnetic resonance spectroscopic imaging，MRS)。

MRL是将对比剂经静脉或组织间隙注射后对引流淋巴管和区域淋巴结进行显像的一种影像学技术，主要是利用磁共振动态增强成像方法来显示乳腺癌区域淋巴结。MRL具有功能指标评价淋巴管与淋巴结，有利于良恶性淋巴结的鉴别。DWI是MRI功能成像之一，可检测活体组织水分子扩散情况。恶性肿瘤生长迅速，可有细胞密度增加，细胞间隙变小等病理改变，水分子运动受到限制，根据这一特征可与良性病变相鉴别。DWI联合普通MRI更能够提高乳腺癌ANLM的诊断准确率。

目前，MRS是唯一且无创检测人体内部组织细胞生化方面改变的影像学技术，胆固醇是细胞膜磷脂代谢的成分之一，恶性成分往往在短期内迅猛生长，细胞加快增殖，膜转运也正常组织增加，胆固醇含量亦升高。但是目前MRS成像技术难度大，失败率较高，在乳腺癌ALNM判别方面灵敏度欠佳。MRI诊断乳腺癌ALNM的价值因MRI方式不同而参差不齐。

Scaranelo等研究74名乳腺癌患者MRI表现得到T1加权成像的特异性和准确性分别为88%，82%和85%，DWI成像的敏感性，特异性和准确度分别为84%，77%和80%。Scaranelo等和Schipper等研究也认为水分子所处的微环境不同而造成DWI信号等指标不同，可利用这一特性分辨淋巴结转移情况。不同MRI技术对乳腺癌ALNM的诊断各有优势与劣势，联合应用各种技术能够极大的提高检查准确率。

4.正电子发射计算机断层显像

PET是利用正电子核素标记人体代谢物(如葡萄糖)作为显像剂，通过获得病灶对显像剂的摄取信息来了解其代谢变化，利用正常与肿瘤组织细胞代谢程度不同的特点对肿瘤做出诊断。联合CT能够得到代谢情况和解剖结构融合后的图像，提供更多有效信息。我国学者胡瑛研究得出PET/CT和MRI诊断腋窝淋巴结情况的差别不具有统计学意义。吴东博用2种方法综合分析60例患者得到PET/CT诊断腋窝淋巴结灵敏度和特异度分别为76%和83%。

Cooper等对26篇评估PET/CT(或PET)的文章进行Meta分析研究，发现该方法对诊断ALNM的平均灵敏度较低(63%)，而平均特异性较高(94%)。分析PET/CT灵敏度低的原因，可能与PET/CT的固有图像空间分辨率(5～8mm)有限有关，直径正常范围内的异常淋巴结难以显示和发现。目前PET/CT检查未列入医保范围且检查费用昂贵，对于乳腺癌骨转移，远处器官转移等具有独特优势，但诊断乳腺癌ALNM方面价值有待提升，尚不宜作为常规检查方式。

5.多层螺旋CT

多层螺旋CT扫描速度快，成像分辨力高和后处理功能强大。检查时扫描范围自锁骨上到乳腺下缘，乳腺内部结构显示较清晰，尤其胸小肌后内侧淋巴结比较敏感。现在患者仰卧位屏气一次即可完成全部乳腺和腋窝的1mm薄层扫描。经过后处理多层螺旋CT可以较好地观察腋窝淋巴结情况，同时还可以获得胸壁及肺部附近是否有转移病灶等信息，对乳腺癌的诊断鉴别和临床分期具有重要价值。

诊断ALNM方面，高洋等研究发现增强CT对腋窝三水平淋巴结(levelIII)诊断正确率高于超声检查。吴佩琪等认为CT诊断效能明显优于乳腺X线摄影，但低于DCE-MRI。然而增强CT的对比剂可能造成过敏反应，哺乳期、妊娠期和具有严重基础疾病者也不宜进行此项检查。

总之，高频超声、乳腺X线、MRI和PET/CT等影像学方法对腋窝淋巴结检出和诊断各有所长和不足，各有其应用特点。在乳腺癌腋窝淋巴结中的应用宜综合衡量各方面后选取，尽量各种影像学方法互补应用。

来源：齐迹,张震.乳腺癌腋窝淋巴结影像诊断研究进展[J].医学影像学杂志,2020,30(04):682-685.