肺癌作为世界上患病率最高的恶性肿瘤，近年其发病率亦有不断增加的趋势，其中非小细胞癌是肺癌的一个分型，在肺癌中所占比例最大，约为80%。目前，临床上普遍认为肺癌的首选治疗方法是实施手术，在早期的肺癌治疗中，电视胸腔镜手术是应用最为普遍的手术疗法，其良好的效果在临床上被广泛认可，近年的临床实践中，很多患者因为肺裂发育不全不得不选择中转开胸，在此背景下，单向式全胸腔镜肺叶切除术应运而生，并很好地解决了这一难题，其操作方法亦更适合在胸腔镜下进行，在解剖上也很符合肺叶的结构特点。在此基础上，单操作孔胸腔镜下实施的肺癌根除术亦得到了良好的发展，2010年10月至2016年10月，南京大学医学院附属鼓楼医院胸外科已进行了495例模式化单操作孔胸腔镜肺癌根治术，如此众多的手术案例给笔者总结临床经验提供了良好的素材，并在肺叶切除及淋巴结清扫术后探讨经验教训，总结分析临床效果。

一般资料

选择2010年10月至2016年10月，南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科模式化单操作孔胸腔镜肺癌根治术的495例患者，其中男性298例，女性197例，年龄39～7l岁;其中病变部位位于左上肺145例、位于左下肺109例，另外位于右上肺139例、位于右中肺24例、位于右下肺78例。纳入标准：人选患者均为术前临床分期(c—TNM)I-II期的周围型非小细胞肺癌，无明显肺门及纵隔淋巴结肿大或胸膜肥厚粘连者。均行胸部CT(平扫+增强)检查不排除肺癌可能，行全身骨显像、腹部CT或超声、头部CT或MRI检查正常。其中42例术前肺穿刺活检病理明确诊断为腺癌，其他患者术前均诊断为肺占位，均为术中快速冷冻病理确诊。

方法

单操作孔胸腔镜肺癌根治术的麻醉方式选用插管全身麻醉，术中患者的体位侧卧位，给予通气处理。手术体位折刀位。手术切口选择第7、8肋间隙，腋后线处，切口大小约为1.5 cm，该切口作为观察孔。从观察孔中用胸腔镜探查肺内情况并视情况选择腋前线的刀口位置，通常情况下，刀口在第4肋间隙，大小为3～4 cm，置人切口保护套，作为操作孔。腔镜操作过程中要尽量减少对周围组织的损伤，在切除肺部组织前应先处理肺部的韧带，随后按照静脉、叶支气管、肺动脉的顺利处理，不全叶裂应最后处理。处理支气管、血管或不全肺裂时，使用内镜切割缝合器，血管较小时，用可吸收血管夹或塑料夹在近、远端分别夹闭后切断。术中需要清扫肺部周围的淋巴结，清扫的范围应严格按照临床相关标准执行，右肺除第1组淋巴结外，剩余的8组淋巴结全部给予清扫;左肺除第1～4组淋巴结外，全部给予清扫。术后应根据术中情况防止胸腔引流管，通常情况下，放置1根引流管即可，若肺部损伤严重，则应放置2根引流管。

结果

495例肺癌患者，其中腺癌320例，鳞状细胞癌147例，腺鳞状细胞癌24例，其他4例均顺利完成手术;在手术过程中10例因淋巴结干扰或血管变异导致出血行中转开胸术;495例患者手术时间(141.8±30.4)min，术中出血量(80.2±20.8)ml，清扫淋巴结(12.6±2.8)枚，清扫淋巴结(5.2±1.6)组，淋巴结转移84例(17.0%)，转移的淋巴结阳性淋巴结(2.4±1.4)枚，切口长度(3.2±1.2)cm，拔管时间(3.8±0.6)d，住院时间(5.2±2.2)d。手术完成后，术后康复阶段均无肺部感染、出血及栓塞等情况发生，术后1个月患者生命体征良好，无一例死亡。

讨论

目前关于非小细胞肺癌的治疗方法较多，其中手术治疗、切除局部癌肿细胞是常规外科治疗方式。传统开胸手术切口和电视胸腔镜采用2个及2个以上操作孔会相应增加患者疼痛。有相关研究报道，传统的开胸手术及第二操作孔对患者的损伤较大，破坏肌层及周围的血管、神经，且术后可能会存在切口持续疼痛的情况。随着微创观念的深入及医疗质量水平的不断提升，单操作孔胸腔镜手术在肺癌肿瘤的治疗中逐渐呈现出取代传统开胸手术的趋势。单操作孔时手术的优点是所有操作均在同一孔内完成，对机体造成的创伤较小、流血较少，避免了对肌肉及神经的损伤，切开与缝合更为快捷，创伤更小、更为美观，改善患者术后生活质量，易于被患者接受。单孔操作胸腔镜手术是胸外科微创手术发展的最新成果，对脏器的损伤较小，适用于基础条件较差，但胸部仅部分粘连，癌细胞通过淋巴系统扩散程度较轻的患者。有相关研究表明，电视胸腔镜与传统开胸手术在早期肺癌患者治疗中5年生存率及复发率均无显著差异。

胸腔镜手术对早期肺癌有确切疗效，这已然成为业内的共识。尽管单孔操作减少了手术过程中的创伤和损害，但却增加了手术的难度，故手术整体的耗时并没有减少。腔镜操作的前提是充分显露手术视野及周围淋巴结组，但单孔操作显然无法满足这种需求。由于取消了副操作孔，减少了1个牵拉显露的位置。这样牵拉显露和游离操作的多个器械均只能从1个操作孔内进出，手术器械存在着互相干扰的问题，增加了牵拉暴露的困难。切口保护套的使用很重要，起保护切口减少神经损伤、压迫止血等作用。处理肺动脉、静脉、气管及肺裂的顺序没有同定的模式，以安全及简便为原则。肺血管的游离切断的技巧在单操作孔腔镜肺叶切除术中非常重要，提倡在血管鞘内游离血管，且尽量游离出足够的长度，为下一步使用内镜切割缝合器创造良好的条件。在此基础上尽量先处理动脉，后处理静脉，这样可以减少肺组织充血以减少牵拉显露的困难。但在上肺叶切除术中特别是左上肺叶切除术中，处理完叶裂间的肺动脉(舌支、后升支)后常被迫先处理上肺静脉，这样可以减少显露处理尖前支动脉的困难。特殊情况下，需要改变手术方案，先行切断支气管，随后再处理肺动脉。由于这时候肺动脉缺少支撑，牵拉显露要非常小心，以免肺动脉撕裂出血。单操作孔胸腔镜手术的难度及风险均较高，因此对于操作者手术操作的熟练程度要求更为严格，操作者需要有丰富的胸外科手术经验，且对三孔电视胸腔镜操作极为熟悉。医护人员应在严格培训的基础上逐步掌握肺叶切除术的手术要领。笔者经验，单操作孔胸腔镜手术要点要求术者对肺部解剖非常熟悉，且要有熟练的腔镜单操作孔内多个手术器械配合使用的技巧，需要术者双手间更好地配合。与传统三切口电视胸腔镜肺叶切除术相同的是，该手术方式也需要助手的努力配合，特别是对扶镜手的要求很高，助手要熟悉手术流程，积极配合术者操作，充分显露术中视野。

总之，单操作孔胸腔镜技术的应用具有传统手术无法比拟的优势，具体表现在安全系数高、微创，对组织的损伤较小、利于患者术后恢复等。因此，在全胸腔镜技术中具有一定的优势，特别在外科手术中行肺叶切除术更为适宜。单操作孔胸腔镜手术对于病例的筛选尤为严格，有报道称只适用于肿瘤直径小于5 cm的患者。不可否认的是，日新月异发展的显微技术给非小细胞肺癌患者带来了福音，单操作孔胸腔镜技术作为显微技术的延伸，正逐步成为治疗非小细胞肺癌的首选，只要患者适应证明确，就可以采用这种微创的手术方式。