原发性自发性气胸(PSP)是胸外科常见疾病，胸腔镜(VATS)手术切除病变的肺组织，同时进行胸膜固定是目前治疗原发性自发性气胸的常用方式，但是术后肺切缘漏气仍然是影响患者术后恢复的最常见并发症。管状奈维垫片作为一种可吸收修补材料应用于肺减容手术中，研究证实可以有效减少术后漏气，但对其在原发性自发性气胸手术中的使用尚未见相关报道。我们提出假设，术中应用管状奈维垫片可以有效防治原发性自发性气胸术后漏气，缩短引流管拔管时间及术后住院时间，促进患者术后恢复。我们进行本研究，以期证实此假设。

资料和方法

连续收集2015年1月至2016年3月北京朝阳医院胸外科收治并且行VATs肺大疱切除术的原发性自发性气胸患者。研究对象入组标准是：(1)同侧或双侧保守治疗后复发的自发性气胸;(2)自发性气胸合并胸腔出血者;(3)x线胸片或者cT证实存在肺大疱;(4)胸腔闭式引流术后漏气时间大于7天;(5)患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等;(6)患者及家属要求行手术治疗的首次发作气胸。排除标准包括：(1)既往有基础肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结核等;(2)术中胸腔粘连严重;(3)同侧既往曾行肺部手术;(4)有手术禁忌证无法行手术治疗;(5)患者拒绝人组。通过计算机随机分配至实验组和对照组。两组患者均为单侧气胸，采用单操作孔VATS手术，实验组术中应用管状奈维垫片，并在切缘覆盖网状奈维;对照组仅用网状奈维覆盖肺切缘。本研究经医院伦理委员会批准，患者术前均签署知情同意书。

所有入组患者术前均行全身各系统生化常规、凝血、心电图、x线胸片及胸部CT检查，排除手术禁忌证。手术采用全身麻醉双腔气管插管，腋中线第7或8肋间做一长约1cm切口置入胸腔镜，若患者术前已置入胸腔闭式引流管，则于原胸腔闭式引流管口置入胸腔镜。腋前线第4肋间做一长约3cm的切口为操作口。探查胸腔找到病变部位后，实验组应用内镜直线切割闭合器加管状奈维垫片切除靶区肺组织，对照组直接应用内镜直线切割闭合器切除靶区肺组织。两组在切除病变后均于切缘覆盖网状奈维，并用纱布球摩擦壁层胸膜行胸膜固定术，术后第1天常规复查x线胸片。

漏气诊断及拔除胸管标准：患者咳嗽时均连续有较多气泡自引流管逸出，则可认定存在漏气;若咳嗽时未见有气泡自引流管逸出，或仅在开始数声咳嗽时有少量气泡逸出，则可认定无漏气。患者术后全麻苏醒后引流管无漏气，则漏气时间记为0天;患者术后当天有漏气，术后第1天无漏气，则漏气时问记为1天，以此类推。当x线胸片提示残肺复张较好，胸管引流提示肺无漏气、胸管引流液<200 mL/24 h，予以拔管。

评价指标包括术中出血量及手术时间;术后引流管漏气时间;术后引流管引流量;术后拔管时间;术后住院时间;术后肺不张、肺部感染、胸腔积液等并发症发生率。

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以X±s表示，两组间比较采用￡检验，方差不齐采用t检验，计数资料用率(%)表示，两组间比较采用X2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

结果

126例患者符合入组标准，其中3例因术中肺大疱基地较宽，术者操作时闭合器与闭合器之间未做到交叉重叠，缝钉未完全覆盖切缘，致使术后漏气时间延长，采取胸腔闭式引流管接负压吸引，胸腔内注射50%葡萄糖等治疗措施后，漏气停止，最后因带管时间大于10天，予以剔除。

最终123例纳入研究。实验组58例，对照组65例。两组患者基线资料见表1，两组患者性别、年龄、吸烟率、BMI系数，差异无统计学意义，具有可比性。

全部患者均手术过程顺利，无手术死亡及术后严重并发症病例，术后均未行机械通气，康复出院。两组患者术中、术后情况详见表2。两组的术后漏气时间、带管时间、术后住院时间相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组术后并发症2例，发生率3.4%(2/58)：1例术后复查x线胸片发现肺复张不完全;1例术后出现肺部感染征象，考虑与术后漏气，胸腔闭式引流管刺激，患者咳嗽、咳痰不利有关，给予雾化排痰、抗炎等治疗后均好转出院。对照组因术后漏气时间和带管时间较长，术后出现肺部感染5例，肺不张3例，胸腔积液2例，术后并发症发生率(15.4%，10/65)。两组间术后并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

原发性自发性气胸(PSP)形成原因多与肺大疱破裂有关，但肺大疱形成与破裂的真正原因目前尚未阐明。对于PSP，目前认为手术切除肺大疱及周围病变肺组织是主要治疗方式。电视胸腔镜手术(VATS)因其具有创伤小、手术时问短、出血少、术后疼痛轻微、恢复快等优点，逐渐成为治疗原发性自发性气胸的首选方法。

原发性自发性气胸胸腔镜手术并不复杂，但是术后肺漏气仍是影响患者术后恢复的主要因素，原因多为肺切缘断面、缝针针眼、闭合器钉孔处、肺大疱切除不完全、结扎线在肺复张时切割肺组织及术中操作对肺组织的损伤等，导致患者术后恢复时间延长。同时，术后长期漏气可引起患侧肺复张不全，残腔形成，胸腔积液，增加胸腔感染、呼吸功能不全的风险。另外，术后长期留置闭式引流管，增加患者不适感，影响患者咳嗽，不利于肺复张，且术后住院时间延长，影响平均住院日。因此，为了降低术后肺漏气的发生，一系列外科技术和材料已经被应用于胸腔镜手术中。目前术中常用的防止漏气的方法有生物胶、胸膜固定及加固材料加固切缘等。生物胶虽能很好控制切缘漏气，但同时有传播疾病的风险。胸膜固定是常用的防治漏气的方法，但胸膜固定术在防治漏气的同时也影响术后肺功能、增加术后疼痛及再次胸腔手术的困难性，所以有些国家已不再对年轻原发性自发性气胸患者行胸膜固定术。加固材料常用生物网片、脏层胸膜或多余大疱壁作为自动缝合切开器的垫片使用，以避免或减少漏气。其中新型可吸收生物修补材料奈维是目前肺部手术中最常用的修补材料，已广泛应用于肺减容、肺叶切除等手术中，能有效防止术后漏气，但对于原发性白发性气胸术中的效果如何，尚无相关系统研究。

本研究发现，在原发性自发性气胸患者胸腔镜肺大疱切除术中应用新型管状奈维垫片作为加强材料对肺切缘加强修补，能有效防止术后肺漏气，缩短术后带管时问及术后住院时间，减少术后并发症的发生率。新型修补材料奈维是一种可吸收的毛毡状缝合修补材料，是以聚乙醇酸(PGA)为原材料经特殊加工制成的具有一定伸缩性的软质无纺布状产品。PGA具有优良的生物组织相容性及延展性，吸收水分后降解，在体内约2～3个月被全部吸收，能与周围组织充分融合，且不会引起相关的免疫和炎症反应。在胸腔镜手术中结合闭合器使用能使其密切贴合肺断面及钉孔，能很好的封堵肺大疱切除术后肺组织与金属缝钉之间的间隙，防止缝合器钉孔处术后漏气，减少肺复张时的手术缝钉对肺组织的切割，防止切缘断面术后漏气及促进肺组织修复。我们发现，实验组术中应用管状奈维垫片作为修补材料，患者术后漏气时间(0.53±0.99)天，术后带管时间(2.98±1.03)天，与拔管时间相关联的术后住院时间(3.88±0.91)天。而对照组术中直接用内镜直线切割闭合器切除靶区肺组织，术后漏气时间(1.06±1.46)天，术后带管时间(3.58±1.12)天，术后住院时间(4.43±1.06)天，均明显长于实验组。同时，对照组患者术后带管时间延长，影响患者术后咳嗽、咳痰，增加肺部感染机率，且不利于术后肺复张，以致对照组术后有5例患者发生肺部感染，3例患者术后复查胸片出现肺不张，胸腔积液2例，术后并发症发生率为(15.4%)。而实验组术后漏气和带管时间相对较短，患者恢复较快，术后并发症发生率明显低于对照组(3.4%)。此外，两组患者术后引流量并无明显差别，术中应用管状奈维垫片不会增加患者术后出血风险及机体相关炎症反应。

既往研究发现，自发性气胸术后复发的主要原因是手术钉的切割缘附近新发肺大疱，网状奈维可重建脏层胸膜的完整性，封闭及加固肺破损面，增加切缘附近脏层胸膜厚度，5min后便能显著提高脏层胸膜破损处封闭张力，所以能有效地预防自发性气胸术后复发。本研究的局限性在于所有患者的手术过程并非由同一名手术医师完成，并且没有对术后患者进行长期随访了解术后复发及远期并发症情况。所以，为了减少系统误差，提高研究结果的准确性，未来进一步多中心、大样本的临床试验研究及术后长期的随访是必要的。手术过程中闭合器联合管状奈维使用时要注意保证管状奈维不可套反或扭曲，当需要用到两个及以上闭合器时，相邻两切缘要做到交叉重叠，保证管状奈维完全覆盖切缘。

本研究通过前瞻眭随机对照试验对管状奈维在原发性自发性气胸胸腔镜术后防治漏气的价值进行了初步探讨。初步表明管状奈维垫片能有效的封闭切缘及缝合器钉孔，有效的防治术后漏气，减少术后并发症，缩短术后带管时间和住院时间，且不延长手术时间。术式简单，易于推广应用。