1.CS导致认知功能障碍的原因

CS所致的脑卒中与病人认知功能障碍关系密切，而且与神经退行性变高度关联。无论CS程度如何，均会引起病人认知功能障碍。研究发现15%~19%的无症状性CS病人存在隐匿性脑梗死，但由于没有明显的临床症状常被忽视而错过最佳干预和治疗时间，导致认知功能障碍甚至进展为痴呆。

对于有症状的CS病人，狭窄率≥50%与病人认知功能的下降程度呈正相关。对于CS导致认知功能障碍的机制，目前有三种机制被普遍接受：①当CS造成海马区或额颞叶相关功能区的脑血氧供应减少时，则会相应出现认知障碍;②斑块脱落形成微栓子堵塞颅内微血管导致缺血性脑卒中;③CS可导致脑白质疏松症以及脑萎缩等，这是血管性认知损害和混合性痴呆发生、发展的关键。

2.CEA 对病人认知功能的影响

2.1 CEA与非CEA改善病人认知功能的对比

目前，针对CS的治疗方案主要有：药物治疗、颈动脉支架置入术(carotid artery stenting，CAS)和CEA。与药物治疗相比，对单侧无症状的重度CS病人，CEA后病人的脑灌注及认知功能均有明显改善。研究发现，CEA和CAS均能使病人在血运重建后6个月内的认知功能改善，而且效果相似。不过，Gossetti等研究发现，36%的CAS病人在随访2个月时出现认知功能下降，而CEA仅为4%，但之后长期的脑血流改变上两者并无明显差异。

2.2 CEA对病人认知功能的影响

2.2.1 CEA效果的影像学评价与病人认知功能评价标准

当前，临床上一般常采用MRI DWI评估病人围手术期及随访中是否出现新发脑梗死等情况;CT血管成像检查病人围手术期脑灌注及其改善情况，其所测得的血流达峰时间的优化参数Tmax，目前认为是测量脑灌注最敏感指标，还可选取特定区域以对比手术前后脑灌注变化情况。对病人认知功能的评估，当前临床上最常用的使用改良Rankin量表、蒙特利尔认知评估量表、Wechsler成人智力量表。

2.2.2 CEA对病人认知功能改变的可能影响因素

2.2.2.1 CEA后脑灌注的改变

认知功能改善与术后脑灌注改善密切相关。CEA重建了颈动脉血运，使脑白质供血得到改善，而且大脑中动脉的血流改善可能对术后认知功能影响至关重要。然而，有研究发现CEA后早期认知功能障碍恶化加重，原因可能有：CEA中颅内微栓塞的形成;CEA中阻断颈内动脉血流时间过长;术前病人存在高血压、心脏低射血分数、术后脑持续高灌注均为CEA后脑过度灌注发生的重要因素。另外，CEA 后颈外动脉(external carotid artery，ECA)的通畅灌注对术后病人认知功能结果亦有影响。一般认为，ECA是否通畅无关紧要，但术后ECA存在的微血栓可以传播到颅内其他动脉并导致其闭塞或栓塞。

2.2.2.2 CEA术式的影响

CEA术式有标准式、翻转式、改良翻转式及补片成型修补术。Kojima等研究显示，翻转式CEA、补片成型修补术与标准CEA相比，前两者病死率与卒中率均较标准术式相比差异不大，而且三者均对于病人术后早期受损的认知功能改善(3个月和6个月)具有积极且长期的影响，认知改善效果方面三种术式之间也无明显差异。

2.2.2.3 CEA 中阻断期间血压的影响

临床上，CEA中颈动脉动脉夹闭期间，需麻醉师将平均动脉压升高以保证脑部血供。对此，有研究显示，CEA中动脉夹闭期间将平均动脉压高于术前血压的20%以上，可以显著降低术后早期认知功能障碍风险。

2.2.2.4 CEA 中转流的影响

为了最大限度地减少CEA中由于动脉夹闭时间过长而导致脑缺血性卒中的发生，临床上常采用腔内转流的方法;但转流后微栓子的形成所导致缺血性脑卒中事件的可能性不可忽略。Bennett等研究显示采用转流与不用转流相比，围手术期短暂性脑缺血发作和卒中发生率无显著差别。所以，CEA术中转流与否不会对病人术后认知功能产生严重影响。

3.CEA 围手术期并发症及术中麻醉对病人认知功能改变影响

3.1 CEA围手术期合并症

如 、术前后交通动脉异常均会增加病人CEA后认知功能障碍的风险。CEA前神经功能缺损严重(改良Rankin量表评分4~5分)的病人术后卒中发生率和病死率较高并为其独立的危险因素。

3.2 CEA中麻醉

一项纳入14个前瞻随机对照试验的系统评价研究显示局麻和全麻CEA后30 d的卒中发生率无明显区别。

综上所述，CEA前合并症的良好控制、减少CEA中颈动脉夹闭时间、CEA中大脑中动脉血流的准确监测，均对维持CS病人术后脑灌注良好、改善术后认知功能具有积极的作用。

来源：苑万众,王涛.颈动脉内膜斑块切除术对颈动脉狭窄病人认知功能影响的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2019,24(12):774-776.