临床案例

        患者，男，74岁。因「间断咳嗽、胸闷3年，加重5天」入院。

        既往在外院诊断为「间质性肺炎、肺气肿、支气管扩张」，半年前因「原发性胆汁性肝硬化」行TIPSS术(经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术)。

        体格检查：

        发育正常，营养不良，胸壁有两颗蜘蛛痣，双肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心腹无特殊，肝掌，有轻度杵状指(趾)，双下肢无水肿。

        实验室检查：

        血常规、肾功能、血凝四项、尿便常规、C-反应蛋白、心电图均正常。

        肝功能：谷丙转氨酶65.6U/L，谷草转氨酶62.3U/L，总胆红素15.4μmol/L，直接胆红素6.8μmol/L，总蛋白93.6g/L，白蛋白38.0g/L，乳酸脱氢酶182.5U/L，谷氨酰转氨酶281U/L，碱性磷酸酶63.8U/L。

        肺CT平扫：两肺支气管血管束略增多，两肺下叶胸膜下区见蜂窝状透亮影，两肺野内纵隔旁见薄壁透亮影，边界清(见图1)。心脏影不大，两侧膈肌未见异常;肝叶比例失调，边缘欠光整，肝实质粗糙。胆囊饱满，壁欠光滑，胆囊内及胆囊颈管见点状致密影，边界清(见图2)。

        入院诊断：1、间质性肺炎 肺气肿;2、原发性胆汁性肝硬化。

        因患者有平卧呼吸，入院后1天查血气分析：

        立位pH 7.523，动脉二氧化碳分压21.6mmHg，动脉血氧分压46.0mmHg，动脉血氧饱和度86.5%，肺泡-动脉氧分压差66.3mmHg;

        卧位pH 7.461，动脉二氧化碳分压23.6mmHg，动脉血氧分压58.1mmHg，动脉血氧饱和度91.1%，肺泡-动脉氧分压差61.2mmHg。

        肺功能：肺容量大致正常，通气功能和小气道功能未见明显异常，肺弥散量重度下降，气道阻力和弹性阻力未见异常，肺顺应性在正常范围。

        根据检查结果，临床考虑患者为原发性胆汁性肝硬化并发肝肺综合征。但影像学表现不支持，为进一步确诊，建议患者到外院行右心声学造影。

        外院声学造影：左上肢注射声学造影剂，右房室顺序显影，7-8个心动周期后，左房室出现中强密度的造影剂回声(见图3)。确诊为肝肺综合征。

        肝肺综合征是什么?

        肝肺综合征(HPS)是由各种急慢性肝病并发的肺血管扩张和动脉氧合作用异常引起的低氧血症，实际上就是原发性肝病、肺内血管扩张和动脉氧合不足所构成的三联征。

        HPS主要见于各种原因引起的肝硬化，也可以见于α1-抗胰蛋白酶缺乏症、急性暴发性肝炎、慢性活动性肝炎、自身免疫性肝炎、胆汁性淤积症、非硬化性门脉高压等。

        HPS的发生发展是多种因素作用的结果，不能单纯用门脉高压或肝功能障碍来解释。

        从理论上讲，HPS的发生主要与动-静脉分流、肺泡-毛细血管氧弥散障碍和通气与灌注间比例失调有关。

        无论是肺泡内氧向毛细血管内的弥散不足，还是动-静脉分流绕过毛细血管的灌注，它们的结果都是氧灌注不足导致的组织缺氧。

        这可能起源于毛细血管网前小动脉张力下降，目前认为也可能与血管的再生、重塑有关。

        诊治过程中需要注意什么?

        HPS具有一个特征性的临床表现，就是直立性呼吸困难，仰卧位好转。当患者的体位由仰卧位改为站立位时，其动脉血氧分压(PaO2)会降低10%。

        血气分析对于HPS的诊断和分级是必需的，其中肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]的变化比PaO2更为敏感，是HPS诊断的主要依据，其正常范围随着年龄的增长而增加。

        在静息状态下，P(A-a)O2≥15mmHg即可考虑异常;64岁以上的老人可以放宽至≥20mmHg。

        此外，诊断时还需要注意的一点是，由于HPS的影像学缺乏特异性，早期肺CT可以正常或呈多样化表现。如果临床医生和影像科医生对HPS的认识不足，或是过于依赖CT报告，都有可能造成误诊、漏诊。

        所以，临床医生应该把注意力更多地放在患者的体征表现上，在遇到肝病患者出现平卧呼吸、低氧血症、蜘蛛痣、杵状指(趾)的时候，就要高度警惕HPS。

        而在影像学表现不支持诊断，或诊断无从下手时，可以通过超声心动图、核素扫描、肺血管造影检查，以确定或排除诊断。

        至于HPS的治疗，肝移植是主要的治疗手段。如果无法进行肝移植，则以积极治疗原发病、改善肝功能、氧疗、促进氧弥散、减少肺内左右分流等方法为主。

        原发病治疗：重点在长期保护肝功能、减轻肝脏负担、应用保肝药物，尽可能改善肝功能和降低门脉压力。有腹水者可以予以利尿剂或放腹水，以改善肺容量和功能性肺泡面积。

        氧疗：在原发病治疗的基础上，给予持续低流量吸氧，尽可能使血氧饱和度维持在90%以上，适用于轻型、早期HPS患者。对于病情较重的患者，单纯氧疗效果比较差，高压氧不仅能改善低氧血症，还能对低氧血症血流动力学紊乱的始动因素产生影响，但目前还存在争论。

        药物治疗：目前尚无发现治疗HPS的特效药物的报道，不过，奥曲肽、麻黄碱、己酮可可碱、速冻大蒜、丹参，以及β受体阻滞剂、环氧化酶抑制剂、环磷酰胺、诺氟沙星、吸入性NO等药物进行治疗都取得了疗效。

        放射介入治疗：对于下腔静脉阻塞的患者，经皮腔内球囊腔静脉成形术治疗是一个有效的治疗手段。经颈静脉肝内门-体分流术(TIPS)可以降低HPS患者的门脉压力，减轻神经和体液因子对肺血管的扩张作用，改善HPS的低氧症状，但TIPS术后可能出现明显的门体分流或心排血量增多，使肝性脑病的发生率增加。