一、病史简介

女性，72岁，上海人，2019-06-20就诊于中山医院感染病科

主诉：右前胸肿块进行性增大8月余。

现病史：

2018-10初 出现右前胸肿块，位于乳房上方，病初约为黄豆大小，并进行性增大，无局部疼痛和皮肤发红，有夜间盗汗但无明显发热，无咳嗽咳痰。2018-12-14就诊于我院皮肤科，超声示右侧胸壁肌层后方囊实性占位(37*23mm)，考虑良性病变可能;胸部CT示两肺慢性炎症陈旧灶，两侧胸膜增厚钙化，右下胸腔包裹性积液伴机化(9.8cm×4.6cm)、右侧胸壁肌层下方包裹性积液伴机化机会大(4cm×1.7cm)。当时考虑良性病变，未予治疗。

自觉右前胸肿块进行性增大，2019-04-23再次皮肤科门诊就诊，胸部CT示右侧胸壁肿块(6cm*3cm)，较2018-12-14增大，炎性病变包括结核机会大;两肺少量陈旧灶，两侧胸膜增厚钙化，右下胸腔包裹性积液伴机化(9.8*4.8cm)。胸壁肿块细针穿刺抽出黄色脓液约25ml，涂片见大量坏死及炎症细胞，细菌培养阴性。4-26查WBC 4.60X10^9/L;N 66.6%;ESR 50mm/h;T-SPOT 抗原A/抗原B 31/8，考虑结核可能。

2019-4-29 至感染病科门诊，结合胸部影像、T-SPOT、脓液细胞学结果，考虑胸壁结核，予以异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd+吡嗪酰胺1g qd抗结核治疗，服药后出现胃纳差、厌油腻食物，伴上腹部轻度腹胀不适。4周(05-27)后复查炎症标志物无明显下降(ESR 62mm/h，hs-CRP 25.4mg/L)。

2019-06-20 随访，抗结核近2月，胸壁肿块无明显缩小，遂收入感染病科。

发病以来饮食睡眠欠佳，二便如常，体重无明显减轻。

既往史：30年前曾行“阑尾炎”手术史。否认有结核病史。

二、入院检查(2019-06-20)

【体格检查】

T 37℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 116/76mmHg。Wt 37kg。

右前胸、乳房正上方可见一包块，大小约8*5cm，无皮疹、破溃、窦道形成;质韧，无明显波动感，无触痛;心律齐，各瓣膜区未及杂音;双肺呼吸音清，未及干啰音;腹软无压痛，肝脾肋下未及。

【实验室检查】

血常规：WBC 5.94X10^9/L;N 72.3%;HB 129g/l;PLT 274X10^9/L;

炎症标志物：CRP 24.8mg/L;ESR 55mm/H;

生化电解质：ALT/AST 15/26 U/L;Alb 46g/L;sCr 51μmol/L;

三、临床分析

病史特点：患者老年女性，右前胸包块进行性增大8月余，伴盗汗明显，无局部皮肤红、痛、热;无发热、咳嗽咳痰等，血白细胞正常，CRP、ESR升高;胸部CT示胸壁肌层深部肿块及右侧胸壁包裹性积液，间隔4个月随访胸部CT示胸部脓肿增大，穿刺抽出脓性液体，涂片见大量坏死及炎症细胞，细菌培养阴性。胸壁脓肿及胸腔包裹性积液，诊断考虑为感染性疾病，病原体以可引起慢性化脓性病变的细菌可能性大：

结核分枝杆菌感染：胸壁脓肿8月，局部皮肤无红、痛、热，考虑胸壁冷脓肿。患者盗汗明显，胸部CT示多处胸膜增厚伴钙化，考虑结核感染可能大，可行脓肿再次穿刺，脓液送微生物检查包括分枝杆菌培养以明确诊断。

非结核分枝杆菌(NTM)感染：NTM皮肤软组织感染常见于外伤、手术后，多为快生长型NTM，如脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌，可引起化脓性病变，大多化脓性肌炎伴有局部皮肤蜂窝织炎、触痛结节，数周后可形成溃疡;多数病灶无痛且无全身炎症症状;该例病程特点及胸壁改变与上述不符，但尚不能完全排除，可行病原学检查以明确或排除诊断。

诺卡菌感染：多见于有基础肺部或免疫抑制患者，通常起病急，呈播散性，可出现双肺多发病变、皮肤肌肉脓肿、颅内脓肿等。本患者需警惕此类病原体可能，明确或排除诊断，有赖于脓液标本的微生物检查。

放线菌感染：多呈慢性病程，可伴有表现为发热、寒战等全身症状，病变部位可出现脓肿形成、坏死及排液性窦道形成，典型的脓液中可见硫磺样颗粒，病理表现为慢性化脓性肉芽肿性病变，该患者病程进展缓慢伴脓肿形成，需考虑到该病原体感染。

厌氧菌感染：厌氧菌是引起胸壁软组织及胸膜肺部感染的常见病原体，大多病程进展缓慢，也可呈快速进展病程，部分患者毒性症状不明显;也常有脓肿、胸壁窦道或脓胸表现，脓液多稀薄奇臭。胸部影像学检查可显示胸壁脓肿形成伴中心坏死，多合并有肺部及纵膈病变。本患者病变累及胸腔和胸壁，病程进展缓慢，需考虑此类病原体感染可能。

金黄色葡萄球菌感染：金葡菌是皮肤软组织感染中最常见的病原体，多急性起病，有局部红肿热痛，伴全身毒性症状明显，该患者无发热、局部无发红、疼痛，故可以排除。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

06-20 超声引导下行右前胸壁脓肿和右侧胸腔包裹性积液置管引流，均引流出脓液，无臭味;(1)胸壁脓液检查：红细胞 6-8/HP，白细胞 100+/-/HP，细菌、真菌涂片和培养均阴性。脓液涂片找抗酸杆菌： 1+。(2)胸腔脓液：白细胞7812/mm3，多个核细胞52%;ADA 100U/L;细菌、真菌涂片和培养、抗酸涂片均阴性。

06-20 门诊送检的胸壁脓肿标本(04-23送检)结果回报：结核分枝杆菌培养阳性。

06-21 行右胸壁MRI+增强检查：右侧前胸壁肿胀隆起，见不规则异常信号灶，T2WI为高信号，中心见少许液性信号影，T1WI为等低信号，增强后病灶边缘环形强化，局部肋骨亦见T1WI低、T2WI稍高信号影，增强后周围软组织稍强化，右侧胸腔见包裹性积液。

06-21 调整抗结核方案：利福平胶囊0.45g qd+异烟肼片0.3g qd+吡嗪酰胺片1g qd+左氧氟沙星片0.5g qd治疗。并予以带管出院。

出院后随访

2019-07-15 引流管无脓液流出，胸壁包块消失，复查MRI右侧前胸壁病灶较2019-06-21片缩小;右侧胸膜增厚(包裹性积液基本吸收)，予以拔出引流管。

门诊规律随访，8月中旬盗汗症状明显缓解，08-20复查MRI右侧前壁病灶较07-15相仿，右侧包裹性积液较07-15增多。

2019-11-27 炎症标志物降至正常，WBC 5.34*10^9/L，N 74.0%，CRP 8.1mg/L，ESR 26mm/H。

2020-01-06 门诊随访，胸壁病灶未见明显包块，复查炎症标志物进一步降低，CRP 2.8mg/L，ESR 15mm/，目前继续异烟肼+利福平+吡嗪酰胺治疗中……

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

右侧胸壁脓肿、脓胸：结核感染

诊断依据：

患者老年女性，右侧胸壁肿块进行增大，局部皮肤无红、痛、热，病程进展较缓慢，有盗汗但无发热;炎症标志物(CRP和ESR)升高，血WBC和中性粒正常;T-SPOT升高;胸部CT和MRI示右侧胸壁肿块和胸腔包裹性积液，胸膜增厚钙化;胸壁肿块穿刺，抽出脓性液体，分枝杆菌培养为“结核分枝杆菌阳性”;经脓肿引流及抗结核药物治疗后，炎症标志物逐渐下降，胸部影像学检查示胸壁及胸腔包裹性积液有缩小。据此，本例结核性脓胸及胸壁脓肿诊断成立。

六、经验与体会

1.肺外结核在世界范围内的发生率达20%-40%，其中年轻、女性、非洲或亚洲患者的发生风险似乎较高。其中胸壁结核的发生较少见，在骨肌肉结核感染中占1-2%，大多为单发。主要发病机制包括肋骨结核、胸膜或肺实质结核的直接侵犯、潜伏性结核血型播散或胸壁淋巴结直接侵犯所致。对于合并胸膜结核的患者，有学者认为是胸膜处干酪样物质经胸骨或肋间淋巴结转移至胸壁，继而引发胸壁结核。该例患者影像学检查示双肺多发胸膜钙化灶，推断既往结核性胸膜炎史，因无明显不适，未就医诊治;虽影像学未明确见脓胸与胸壁病灶相通，但推测可能为脓胸进展，累及胸壁，破入胸壁及胸壁肌肉间隙;故考虑结核性脓胸继发胸壁脓肿可能。

2.胸壁结核常常因非特异性临床表现和缓慢进展的病程而无法被早期发现。影像学检测对于该类疾病的诊断尤为重要，超声检查在胸壁病变检测中占有优势，可发现胸壁病变累及范围甚至骨破坏;胸部CT和MRI对发现小面积、轻度的骨皮质破坏具有较高敏感性，此外，MRI可协助明确病变与周围软组织的关系。胸壁结核典型的影像学表现为脓肿边缘强化，中心液化坏死，半数患者可出现周围软组织累及。回顾该例患者影像学描述，与胸壁结核MRI典型表现相一致。

3.胸壁结核脓肿的确诊较为困难，大多数临床医生选择对脓肿进行细针穿刺或活检协助诊断或排除其他炎症性病变;有研究发现细针穿刺诊断胸壁结核的敏感性仅36.3%，故也有部分医生选择进行手术活检。同时有学者提出：对于结核高发地区，可通过胸壁脓肿的临床特征、肺结核病史及CT典型表现进行临床诊断，不需要通过活检确诊。

4.在治疗方面，抗结核药物对该类疾病必不可少，但仅使用抗结核药物治愈的成功率并不高，且容易复发。大多数研究建议药物与手术联合治疗。但目前对于手术的方式包括脓液引流、清创手术等的选择标准尚未统一;大多认为，对于存在骨质破坏或胸腔窦道形成的患者，对脓肿壁、窦道、肿大淋巴结及受损骨质进行彻底清创是减少其并发症和复发的重要手段。本例患者起初接受抗结核药物治疗效果不佳，随即进行了脓液引流并加强抗结核药物治疗，取得了较满意的疗效;但拔管后1月复查胸腔脓肿增大，单纯药物抗结核治疗，后续脓肿缩小非常有限，回顾反思该诊疗过程，此类病人是否需要延长留置脓腔胸壁导管，甚至是否早期即需要外科清创手术?值得探讨，也需要更多的临床经验的积累及循证证据。

5.对于脓液引流后的抗痨疗程，目前也存在着争议。有学者认为使用以异烟肼和利福平为基础的药物治疗至少6-9月，甚至可延长至12个月。结合本科室近4年来收治的肺外结核病例及随访结果，抗结核药物的选择及疗程需要根据患者耐受情况、药物毒副作用及病灶吸收情况综合判断。当然，疗程与与疾病严重程度也息息相关，故对肺外结核患者，早‖、期识别诊断及选择恰当的治疗方案亦是关键。