眼科虽然是全身脏器中的一个小科，但在进行眼科的问诊中，却不可忽视对患者既往史、家族史和个人史的问诊。对于一些“摸不着头绪”的眼科疾病，可以从患者的其他疾病史入手，发散思维。此期惟视诊室就来了这样一名中年女性，她的“视网膜色素异常”将再次掀起一场小小的头脑风暴。

        病情回顾——视网膜病变伴188bet在线平台网址 、高血压及听力障碍

        一位49岁的女性因异常的视网膜色素沉着及对癌症相关视网膜病变的担忧而前来就诊，主诉症状为眩光及夜间驾驶困难。既往史：否认其他眼病病史。30余岁时确诊为“2型188bet在线平台网址 ”，服用二甲双胍治疗;有“高血压”、“轻度听力损失”以及“甲状腺癌”病史，“甲状腺”癌经过甲状腺切除和放射治疗后缓解。患者被告知放射性碘治疗损害了她的胰腺，使她容易患上188bet在线平台网址 。患者否认接触过维甲酸毒性药物。眼部检查：最佳矫正视力：双眼20/20。眼前段检查发现双眼晶状体轻度核硬化，未见其他异常。散瞳后见双眼乳头周边萎缩弧和散在的黄斑色素病变。眼底自发荧光成像显示网状的高自发荧光，围绕黄斑中央区。光学相干断层扫描显示黄斑区高反射性视网膜色素上皮(RPE)损伤，无视网膜内或视网膜下积液。全视野视网膜电图(ERG)检查提示双眼均有轻度视锥细胞功能障碍。

        不可遗漏的家族史

        进一步问诊发现患者哥哥以前曾被诊断为图案状黄斑营养不良和早发性听力丧失。患者母亲因听力丧失接受了人工耳蜗移植，患者外祖母患有听力丧失和早发性188bet在线平台网址 。此外，患者3位姨妈和舅舅中有2位患有早发性听力丧失。患者临床表现及其母系188bet在线平台网址 、听力损失家族史和视网膜病变体征提示患者为母系遗传性188bet在线平台网址 和耳聋综合征(MIDD)。其线粒体DNA检测结果显示，在MT-TL1基因(OMIM 590050)中存在m.3243A>G突变，这是MIDD的特征。

        细思极恐的母系遗传性疾病

        母系遗传性188bet在线平台网址 和耳聋综合征于1992年在一组m.3243A>G点突变的患者中被首次描述。这种突变是85%MIDD病例的发病原因，机制为改变线粒体转运RNA并阻碍线粒体呼吸链，从而使高度代谢活跃的组织易受功能障碍的影响。携带该突变的个体可能表现出各种表型，从单纯的188bet在线平台网址 或听力损失到影响多个组织的疾病，包括视网膜、骨骼肌、心脏和/或肾脏。同时，该位点的基因突变也是导致大多数线粒体脑病、乳酸酸中毒、卒中样发作和部分Leigh综合征的原因。

        虽然与MIDD相关的视觉症状并不常见，但高达86%的患者表现出视网膜色素改变。当视网膜色素出现时，视觉症状可能包括视力丧失、夜视不良和暗点。眼底检查可发现MIDD患者通常有色素改变，包括白色视网膜下沉积物、色素团块，以及分布在中心凹和乳头周围的斑片状RPE萎缩。患有MIDD的个体也容易发生和发展188bet在线平台网址 视网膜病变。眼底自发荧光成像有助于显示疾病的程度，其典型的表现为视网膜色素上皮萎缩区周围有斑点状或网状自发荧光和低自发荧光。

        由于表现异质性，MIDD可能被误诊为年龄相关性黄斑变性(选项A)或其他黄斑病变，如图案状黄斑营养不良或多聚戊聚糖黄斑病变。可以根据发病年龄、病史、家族史、是否存在典型的玻璃疣和色素异常的分布来进行鉴别诊断。

        MIDD患者通常都出现胰岛素分泌减少，他们需要进行胰岛素治疗，而不是服用二甲双胍治疗和其他口服188bet在线平台网址 药物 (选项D)。

        此外，这种突变还有可能导致心脏并发症和卒中类事件的严重发病率和死亡率。因此，MIDD疑似病例需要进行基因检测和咨询，而不是观察(选项B)。

        虽然目前还没有明确的治疗方法，但辅酶Q10疗法可能会在MIDD中提供一些益处，因为它可以改善线粒体功能。一项开放性随机研究的结果表明，辅酶Q10延缓了MIDD患者听力损失和188bet在线平台网址 的进展，但需要进一步的研究来证实这一发现。

        患者预后

        这位患者和她的初级保健医生被告知了其基因检测结果，患者正在医学遗传学家的指导下接受全面的医学评估。患者每年将接受全面的视网膜成像随访，以监测她的黄斑疾病和筛查188bet在线平台网址 视网膜病变。