在心外科的发展史中，大多数技术都是由国外引进。但是有一项技术是中国独创，那就是全胸腔镜下的心脏外科手术。这项手术诞生在西京医院，二十年来，西京医院不仅国际首创这项手术，而且还完善了这项手术，缩短了手术时间、减少了并发症，并向其他医院进行推广，从只有一家医院能进行到30-40家医院可以开展。

作为国内心外科发展的高地，西京医院快速成长的原因之一就是将心外科的专业进行细分，每一个人负责一个板块，集中力量突破某一细分领域。而徐学增教授正是过去二十年负责心脏腔镜手术的医生。在2019FTC首届中国心脏外科前沿技术论坛上，徐学增教授详解了腔镜手术的今天和未来。

在演讲中，徐学增教授直言一开始在技术不成熟的时，他自己都曾质疑这项技术意义。而经过不断地发展和完善，徐学增教授团队将这项手术扩展到23个病种，除PAD和房颤外都是国际率先展开。

在未来，他希望有企业结合临床需求研发医疗设备和耗材，让这项高难度的技术能在设备和耗材的辅助下让更多低年资的医生也能完成，而不是发展为一门依赖医生水平的手术。

徐学增教授

从腔镜心脏手术的质疑者到引领者

我们可以把全腔镜心脏手术的发展分为三个阶段，第一个阶段2000年到2003年的初级阶段。腔镜手术在90年代就在普外科进行应用。但在我们完成全腔镜ASD手术的时候，我们和普外科最大的区别是，这项手术在国外也没有做过，我们完全没有借鉴的案例，可以说是前无古人的。所以我们是开创了腔镜手术在心外科的应用。

在腔镜心脏手术初期，我们缺少成熟经验，我们也缺少专用的手术器械和镜下手术技术，甚至学习腔镜手术都是到普 习。腔镜手术在普外、泌外科、普胸科开展了十几年，普外科可以去美国、欧洲去学，而我们是要去普外科去学。

在早期阶段，我们做的几例手术都比较成功，但是手术时间特别长、手术难度特别大，同时在初期并发症也较多。

在当时，实际上我都产生了疑问，这个手术有必要吗?为了把手术的切口缩小，花大量的时间操作一个房缺的手术。

我当时去和主任说我的困惑，我问他这个手术有什么意义。当时的主任这样回答我：任何一个技术它之所以新就在于技术的不成熟，一开始我们就用传统的技术标准去衡量它，对于它来说不公平。

说实话，当时这些话并没有说服我。作为一个反对者，我是非常清楚腔镜手术的弱点，我的目标就是解决这些问题。

随后，腔镜手术进入发展阶段。这个阶段随着手术经验的积累，这种手术的并发症不断减少，并接近于传统手术。同时适合腔镜心脏手术的病种扩大;手术时间大幅缩短;手术步骤规范化、团队固定化、专业化。这项手术也在多地10多家医院开展。

每一步的优化都是我们不断的探索，以团队的精英化为例。在以前，我是手术的主刀，但是助手经常换。后来，我们发现对于这样一个高度复杂的手术，我们需要把团队固定化、精英化。

第三个阶段是心脏腔镜手术的成熟阶段。这个时期，2010-2019年最大的单中心手术例数达到5700例以上;简单手术时间缩短到一小时，优于传统手术;腔镜手术开始“无血时代”，除贫血患者外90%医生达到配血不取血;并发症发生接近于或优于常规手术;国内30-40家医院开展这项手术;5-10家医院年手术例数大于100例。

手术器械和耗材的发展将推动心脏腔镜手术普及化

近些年来，还有其他很多创新的手术方式在涌现。例如3D的腔镜平台、机器人手术。

机器人手术最早是301医院引进，最早2007年高长青院士团队开展机器人微创手术。2010-2013年上海中山、上海瑞金、沈阳总医院、南京总医院、西京医院也陆续开展机器人手术。

在2015年，我们医院引进外科机器人后，我们团队完成的机器人手术例数达到100例。从现阶段来看，机器人手术还有一些缺点：第一是价格很贵;第二是产品还没有成熟。

从本质上说，达芬奇机器人手术也是腔镜手术，但是它的医生视野更好，它能够提供给医生与开胸手术类似的视野。

但是达芬奇手术机器人有一个弱点，它的机械臂很笨拙，在有限的空间内机械臂会撞击，同时机械臂的活动空间有限。

除了机器人手术还有一种手术是3D腔镜手术。它有实际图像的反应;手术视野有三维图像立体感，能降低新学者的难度。

如果腔镜手术继续向前发展，我们继续像普 习进行单孔手术，但这种手术目前对于医生培训来说难度很大。

达芬奇手术机器人(图片来自直观公司官网)

那么腔镜心脏手术还有哪些改进的空间呢?从目前来看，腔镜心脏手术设备和耗材的进步与发展都能提升腔镜心脏手术的安全性。

在手术设备上，如果有可转腕器械出现，也就是可以根据手腕的运动来控制器械头部的运动，同时具备7个操作自由度，能将医生手腕的动作传递到器械头部，那么我们手术的安全性就会可靠很多。但它要求可转腕器械可以按照医生的要求随意塑型，塑型之后可以锁定，即变成刚性的器械。

预弯器械也是一个发展方向，即传统直型器械在生产过程中放入弯型模具进行弯型，成品呈S型，L型等多种形状，满足不同手术角度类型。优点在于能够在操作区域形成“操作三角”，也能够解决手柄干涉“打架”。但目前来看还没有成熟的产品。

除了手术设备的改进，手术耗材的突破也能推动腔镜心脏手术发展。

例如心脏切口闭合器、无缝冷罐技术、腔静脉阻闭器(外压、内膨胀)、植入类封堵器、流出道扩张器、植入类瓣膜、冠脉近端/远端吻合器、凝固类生物胶。这些器械的生产能够大大地推动腔镜心脏手术进步。

全腔镜手术诞生在中国有好的地方，但是也有一个弱点。由于国内医疗发展水平落后，我们的医疗设备耗材研发能力比不上国外。

举例来说，此前我一直认为经过数十年的发展，像西京医院这样的医院和国外应该在硬件设备上没有太大的差别，至少落后不多。但其实，我发现大的硬件设备我们和国外差不多，但是一些小的硬件设备，例如切口闭合器，我们和国外还差很远。

其中缺乏的就是公司与医生的合作，市场对于临床医生的需求响应很慢。我们正常的生态应该是由先进的器械公司和我们一同根据临床需求研发产品，其实企业不用担心由于这种东西是中国首创，国外没有先例而没有市场，只要他是符合临床需求的，它是一定有市场的。

从未来发展来看，腔镜外科发展(搭桥、复杂先心等)是依托在高科技医学设备、器械的研发基础之上，而不是仅仅缩小“手术切口”那么简单。

由于目前很多手术器械和耗材发展还不成熟，所以我们的腔镜手术学习门槛和难度很高。但是在我看来，我是“反对”依靠手术者个人操作技巧所能够达到的“主观微创效果”。