生理情况下，约80%的女性子宫右旋， 5%子宫 左旋，但子宫旋转角度一般不超过30°;当旋转角 度超过45°，甚至接近或大于180°时，可出现严重 症状，即为病理性子宫扭转[1-2]。妊娠期子宫扭转 是指妊娠期由于各种原因(外界或者内部)子宫旋 转超过45°，临床非常少见，如处理不及时可造成 胎儿死亡，死亡率约为12%[3]。该病起病急，病情 严重，易被误诊而严重危及母胎生命。本文结合 中国人民解放军陆军军医大学陆军特色医学中心 收治的1例单角子宫妊娠期急性扭转患者，并查阅 国内外相关文献进行分析，旨在提高临床医师对 该病的认识及诊治水平。现报道如下。

1 病历摘要

患者40岁，因“停经37+2周，黑矇、头晕、心慌、 胸闷3d”于2018年8月31日急诊入院。患者 G6P2，1999年、2007年分别在外院阴道分娩一体 重2850g活男婴及2900g活女婴;人工流产3次;既 往无子宫畸形史，此次未行孕前检查。孕期正规 产前检查共10次，血压正常，孕期辅助检查均正 常。现孕37+2周，入院前3d在工作时无明显诱因 出现黑矇，持续数秒，伴头晕、心慌、气促、呼吸困 难，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，休息后自行 好转，未诊治。入院前2h无明显诱因再次出现上 述症状，休息后好转，后患者处于左侧倾斜坐位 时，突然出现右下腹胀痛不适，无其他部位放射痛，改变体位为右侧倾斜坐位后，未能缓解，虽无 呼吸困难、头痛、恶心、呕吐，但头晕、胸闷、心慌症 状较前加重，并出现黑矇、视物模糊，之后晕厥、面 色苍白、大汗淋漓，意识丧失，无口吐白沫、四肢抽 搐，症状持续数秒后苏醒，遂来我院就诊。 入院查体：体温36.7℃，血压106/74mmHg，心 率116次/min，神清，精神萎靡，腹部膨隆如孕足 月，腹软，右下腹压痛，似可触及胎肢体，其余部位 无压痛及反跳痛。产科查体：宫高31cm，腹围 92cm，胎心率150次/min，头先露，高浮，宫缩间隔 2min，持续10s;肛查：头先露，高浮，宫口未开，胎 膜未破，坐骨棘不突，坐骨切迹大于两横指，骶尾 关节活动。2018年3月7日腹部超声：左肾未显 示，右肾正常。2018年8月15日产科超声检查：宫 内单活胎，双顶径(BPD) 8.6cm，头围(HC)30.9cm， 腹围(AC)31.1cm，股骨长(FL) 6.6cm，估测胎儿体 重(2494±364) g，胎盘位于子宫后壁，下缘距宫颈 内口>7cm;羊水指数：右上腹 5.0cm，左上腹 4.2cm，右下腹6.1cm，左下腹1.6cm，未见光点漂 浮;脐动脉血流收缩末期峰值与舒张末期峰值比 值(S/D) =2.3。提示：晚孕、单活胎，胎儿脐带绕颈1 周。入院后急诊床旁超声：单胎，可见胎心、胎动， 胎盘位于前壁，厚度38mm，下缘距宫颈内口显示 不清，羊水最大暗区5.2cm，颈部可见“U”形压迹， 环颈血流可见;胎心监护：宫缩应激试验(CST)阴 性，在持续胎监过程中突然出现胎心心动过缓，基 线60次/min，变异消失，考虑胎儿窘迫，急诊行子 宫下段剖宫产术。术中见：子宫及右附件呈紫黑 色缺血状态，向左逆时针180°扭转，予顺时针手法 复位子宫后，见子宫下段形成差，胎头高浮，于子 宫下段横行切开子宫肌层，见胎方位左枕前(LOA)，迅速取出一男婴，体重2900g，立即台下抢 救， 1、 5、10minApgar评分1、 4、 5分。胎儿娩出后 予缩宫素10U宫体注射，卡贝缩宫素1mL静脉缓 推，胎盘不能自娩，人工剥离胎盘完整。子宫切口 缝合后将子宫娩出盆腔，见子宫为右侧单角子宫， 右附件大小及位置正常，子宫及右侧附件血供恢 复良好，未见明显卒中或坏死样改变。左侧圆韧 带与子宫左侧下段相连，有左侧正常外观形态的 卵巢及部分输卵管，但输卵管与子宫不直接相 连。手术顺利，痊愈出院。出院诊断：妊娠37+2周， G6P3，LOA，剖宫产;胎儿窘迫;单角子宫妊娠期急 性扭转(右侧);残角子宫(左侧);左肾缺如;新生 儿窒息(重度)。新生儿于19d后痊愈出院，一直母 乳喂养，术后42d随访，母子均无明显异常。

2 讨论

2.1 子宫扭转病因 子宫扭转分为非妊娠期扭转 和妊娠期扭转[4]，非妊娠期子宫扭转多发生在盆腔 病理情况下，如双子宫、单角子宫、双角子宫、子宫 发育异常、盆腔粘连、一侧子宫肌瘤等。妊娠期子 宫一般轻度右旋，扭转时也以右旋多见[5]。常见病 因有： (1)支持子宫的韧带松弛。(2)子宫畸形：两 侧韧带对子宫的支持不均衡。(3)妊娠合并子宫肌 瘤、卵巢肿瘤。(4)其他原因：脊椎畸形、盆腔粘连、 胎位不正、异常宫缩、性生活、突然的体位改变、经 产妇腹壁松弛等。由于该病无典型临床症状，绝 大部分病例术前不能明确诊断甚至误诊，也常由 于疏忽甚至探查不清具体方位，仅在胎儿娩出后， 才发现子宫切口位于子宫宫底、侧壁、后壁而明确 诊断。因此，当临床上遇到不明原因的胎儿窘迫 时，应警惕本病的可能性。查体时子宫向一侧偏 斜，耻骨联合上扪及因旋转而形成的横行凹陷，先 露高浮，产程进展受阻，对诊断有重要参考价值。 该病预后与手术时间早晚和子宫扭转严重程度直 接相关。本例患者为右侧单角子宫，右侧韧带位 置正常，左侧宫角缺如，左输卵管及骨盆漏斗韧带 未与左侧宫角相连，左侧阔韧带正常结构缺失，左 侧圆韧带与子宫体左侧下段相连，使妊娠子宫重 心偏移，失去对称性及平衡性，且患者为经产妇(2 次顺产)，腹壁松弛，故出现向左180°扭转。

2.2 单角子宫的成因及分类分型 单角子宫是胚 胎发育过程中仅一侧副中肾管正常发育，同侧卵 巢和输卵管的形态功能正常;另一侧副中肾管完全未发育或未形成管道，未发育侧卵巢、输卵管和 肾脏亦往往缺如。女性生殖道畸形有许多分类， 但目前世界范围内广泛采用美国生育协会(AFS) 1988年制定的生殖道畸形分类系统。根据子宫、 阴道发育异常的不同进行分类：Ⅰ类：副中肾管发 育不良：包括子宫、阴道未发育，该类畸形患者无生育潜能;Ⅱ类：泌尿生殖窦发育不良：泌尿生殖 窦未参与形成阴道下端，主要表现为不同程度的 阴道闭锁;Ⅲ类：副中肾管融合异常：又可进一步 分为副中肾管垂直融合异常、侧面融合异常和垂 直-侧面融合异常，主要表现为阴道的各种隔。根 据米勒管发育异常的发生阶段进一步将子宫发育 异常分成7种不同的类型：Ⅰ型：不同程度的子宫 发育不全或缺失;Ⅱ型：单角子宫、残角子宫(一侧 中肾旁管发育不全或者缺失);Ⅲ型：双子宫(中肾 旁管未融合，各自发育成子宫和阴道);Ⅳ型：双角 子宫(宫角在宫底水平融合不全);Ⅴ型：纵隔子宫 (子宫阴道纵隔未吸收或吸收不全);Ⅵ型：弓形子 宫(宫底有一轻微凹陷：源于近乎完全吸收的子宫 阴道纵隔);Ⅶ型：己烯雌酚(DES)相关异常(胎儿 期在宫内受乙烯雌酚暴露可引起子宫肌层形成收 缩带样发育异常，宫腔呈T形改变)。本例病例属 于Ⅲ类Ⅱ型。

2.3 临床表现、诊断及鉴别诊断 妊娠期子宫扭 转多发生与妊娠中晚期[6]。临床表现大多无特异 性，严重程度取决于扭转时间和幅度，可以完全无 任何临床症状，也可表现为恶心、呕吐、腹胀、腹 痛、腹泻、阴道流血，或泌尿系统症状如少尿、血尿 等[7]，甚至发生休克。由于扭转阻断子宫及附件血 液循环，胎盘缺氧缺血引起血管破裂出血、蜕膜坏 死，继而导致流产、早产，甚至胎死宫内。腹部检 查子宫大于妊娠周数，宫体张力增高如板状，压痛 明显，胎心音消失，胎位不清，常误诊为胎盘早剥; 阴道检查宫颈暴露困难，螺旋状阴道顶端，故阴道 检查具有较大的诊断价值。子宫扭转典型的临床 表现需与子宫破裂、胎盘早剥、腹腔妊娠、胎位异 常、盆腔包块扭转、急性阑尾炎等疾病相鉴别[8]。 因该病罕见，一些医师对本病认识不足，易误诊。 辅助检查有一定的参考价值，目前最常用的有3 种： (1)超声：胎盘位置较既往明显改变，子宫肌瘤 明显偏离原有位置，彩色多普勒显示卵巢血管位 于子宫前方[9]。(2)CT：因子宫扭转导致部分肠管 位于子宫前方，CT显示宫腔前方气体征像图。(3)MRI：软组织显影能力佳，对阴道上段的变化及判 断盆腔器官有重要意义，阴道上段由“H”形变成 “X”形。本例孕妇以头晕、黑矇为首发症状，继而 心慌、胸闷逐渐加重并出现晕厥、腹痛，可能与子 宫扭转导致自主神经紊乱、子宫缺血等有关。发 病前后超声提示前后胎盘位置的变化也未引起足 够重视，加上既往患者无子宫畸形史，所以术前并 未确诊子宫扭转，而是考虑胎儿窘迫，怀疑胎盘早 剥急诊行手术治疗。因经验欠缺，且易忽视对诊 断有益的阴道检查，故仅凭临床症状及常规查体 误诊率高。

2.4 处理 妊娠早中期子宫扭转首先考虑复位子 宫，评估母婴安全及风险后可继续妊娠至足月;孕 晚期子宫扭转往往病情紧急，胎心异常，无法经阴 道分娩，扭转时间越长子宫缺血越重，母胎预后越 差。故一旦怀疑或确诊，应立即开腹探查。如无 法查清具体方位或复位困难者，应据具体情况，在 确定切口下无子宫血管的前提下，行前壁高横切 口、后壁下段、宫底部垂直切口或古典式剖宫产， 术中避免损伤输尿管、肠管、子宫血管。术中探查 如有血管内血栓形成者应先钳夹子宫血管后再行 复位，防止肺栓塞。如扭转时间长且有坏疽，可考 虑行子宫切除术。术中一旦发现导致子宫扭转的 因素，如卵巢肿瘤、子宫肌瘤、盆腔粘连带等应同 时给予积极处理。对无需切除子宫的患者，复位 后可行圆韧带缩短术，避免术后发生再次扭转、子 宫下段后壁切口处粘连、性交疼痛等[10-11]。本例患 者子宫虽缺血呈紫色，但无坏死，也未见明确血栓 形成，复位后立即行剖宫产术，手术及时有效，术 后严密监测并采取预防血栓等对症治疗，恢复顺 利。新生儿虽发生重度窒息，经积极抢救复苏，亦 恢复顺利，遗憾的是由于时间紧迫未留下手术前 后的影像资料。 本病重在预防，孕前应常规体检，行妇科查体 及超声检查，排除子宫肌瘤、子宫畸形、卵巢肿瘤 等疾病。孕中晚期应避免腹压突然增加，如体位 突然改变、重体力劳动及咳嗽、便秘等。妊娠期子 宫扭转虽罕见，但发病急，且目前缺乏诊断标准， 后果严重，因此产科医务人员要有足够的意识，积 极处理，最大限度保证母婴安全[12-14]。

参考文献略。

原始出处：

袁艺萍，郑秀惠，杨晓涛，尹 娜等，单角子宫妊娠期急性扭转1例报告并文献复习[J],中国实用妇科与产科杂志，2019，35(12)。