在2017年医保《药品目录》调整之后，2019年的医保《药品目录》日前发布。从此次医保《药品目录》的调整来看，不仅延续了2017年所强调的“建立常态化、动态化的医保用药准入机制，做好目录准入、支付标准、使用管理等环节的有机衔接，逐步实现医保用药的全流程管理，使保障范围与临床用药实际、医药技术进步相适应”，还明确了具体的规则并将管理权力上收，从而为未来医保《药品目录》调整的制度化确定了基础。

此次《药品目录》最大的改革主要为三点：严格支付管理、明确地方权限和将药价谈判常规化。

首先，严格支付管理将推动医保加强药品使用的全流程监管，有助于从准入的角度进行动态化管理。

“各省级医疗保障部门和人力资源社会保障部门要加强指导、做好统筹协调，逐步推进省域范围内医疗保险、工伤保险和生育保险药品管理政策趋向统一”。这意味着医保局和人社部将医保、工伤和生育保险的药品目录将首先在各省统一，进一步将原先分散的权力集于一体，为下一步的改革确立前提。

“对有通过一致性评价仿制药的目录新准入药品，以及有仿制药的协议到期谈判药品，医疗保障部门原则上按照通过一致性评价的仿制药价格水平对原研药和通过一致性评价仿制药制定统一的支付标准。”这意味着医保支付价将全面推开，进入医保目录不再一定是利好，药品虽然能获得很大的销售体量，但在价格上必定要做出让步。

“对规定有限定支付范围的药品，要制定审核支付细则，并加强临床依据的核查。”这意味着下一步将对限定支付的药品开展精细化管理，通过细则的制定，通过临床路径来明确用药的管理。原先限定大处方这种粗放式管理将结合支付细则来进行监管，医疗行为特别是处方行为将明显受限。

“由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，基金方可按规定支付。各统筹地区要建立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资格的核定管理”。如果说前面的限定还是集中在药品目录的精细化管理上，这一条对医生的处方行为将带来直接的影响。西医要经过培训才能开具中药，这意味着中成药的发展将面临很大的不确定性。医保医师制度在部分地区已经开展，这有助于医保直接监管医疗行为并对相应医师进行奖惩。

其次，明确地方权限意味着权力的上收已经明确。随着医保待遇清单管理制度的推行，地方权力的上收是大势所趋，药企未来很难再通过地方增补来规避政策。不过政策对中药饮片、民族用药和医院自有试剂还是开了口子，但毕竟体量有限，未来可能对配方颗粒会有一定的推动作用。

“各地应严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化。消化过程中，各省应优先将纳入国家重点监控范围的药品调整出支付范围”。这里不仅规定了不能添加目录内药品，更关键的是不得调整药品的限定支付范围，这也意味着未来在支付限定的执行上要以国家医保局的原则为准，地方权力进一步受限。

再次，数据库和编码的统一将有助于监管的全国执行。

“各省级医疗保障部门要及时按规定将《药品目录》内药品纳入当地药品集中采购范围，并根据辖区内医疗机构和零售药店药品使用情况，及时更新完善信息系统药品数据库，建立完善全国统一的药品数据库，实现西药、中成药、中药饮片、医院制剂的编码统一管理。”省级集采已经在全国展开，随着医保目录的调整，未来医保目录内药价的调整也将是动态的。

由于各省编码不统一，监管面临较大的障碍，随着全国统一数据库的建立和编码的统一，底层架构的搭建将有助于监管的展开。

最后，药品价格谈判将常态化。这次目录调整也公布了将进行药价谈判的品种，随着医保对重症和罕见病用药的价格谈判持续展开，未来谈判的常态化不仅指新增药品，对已进入医保的药价谈判将持续，高价药阶梯式降价也将常态化。医保从被动买单变为主动采购，并评价服务的价值，根据其价值去支付。这一政策表面上看是加深了医保的保障力度，但事实上是加强了医保对药品监管的话语权。

从支付保障的扩展和加深到服务领域的供给侧改革，政策主要考虑的是医疗保障的全面性和可持续性，当前和未来的改革都是围绕着这一目标展开。考虑到整体改革的复杂性和挑战，政策必然是先易后难，逐步向纵深推进。通过行政性手段强制变革只是第一步，随后的制度化是整个改革的难点也是重点，而这主要依靠制度设计和工具使用做到纲举目张。