患者，男，69岁，农民。主因粘液脓血便2周入院。患者诉2周前无明显诱因出现粘液脓血便，附着于大便表面，不与大便想混，无腹痛，伴里急后重和排便不净感，于当地肠镜检查，示直肠下段溃疡型肿物，病理回报示：中分化腺癌。为求手术，来我院，经门诊以“直肠癌”收入院。既往“2型 ”病史，长期注射胰岛素治疗。

入院查体：T：36.2℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：130/80mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率83次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征(-)。

腹部见外科情况。外生殖器未见异常，余见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波;全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及;肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性;肠鸣音4～6次/分，未闻及气过水声及金属音。直肠指诊：据肛缘7cm可及一肿物下缘，上界不可及，质中等，表面凹凸不平，触痛，活动差，占据肠腔半周，可容纳食指尖通过，指套染血。

【辅助检查】肠镜示：据肛缘7cm直肠内可见一半环形溃疡型肿物。病理诊断：中度分化腺癌。

【初步诊断】直肠中度分化腺癌。

入院后完善各项检查，血糖回报示：12.86mmol/L，增加胰岛素用量，3日后降至8.76mmol/L，行术前肠道准备，开始口服33%硫酸镁50毫升，每日两次，术前2天开始进流食，1000毫升温生理盐水灌肠，日二次，术前1日予庆大霉素8万单位，日三次口服。术前晚、术晨清洁灌肠。手术日晨停用胰岛素。行腹会阴联合直肠癌根治术，术中粘连严重，术时超过3小时，术后应用头孢孟多酯1.0静点日三次抗感染治疗，5天后出现会阴部切口感染，拆开缝线，通畅引流，每日换药，1个月后愈合出院。

老年人直肠癌发病率逐年增高，手术治疗是彻底治愈的方法，由于脏器功能减退，老年性疾病如高血压、 、心脑肺肾疾患增多，所以，老年人直肠癌手术危险性大大增加，术前需要特殊处理，严密监测每一个脏器功能变化，给予针对性治疗，避免加重脏器损害导致功能衰竭，甚至危及患者生命。

老年人直肠癌术前应做好哪些准备工作？

术前评估：

包括一般状况和肿瘤扩散程度。身体状况主要通过病史询问和全面检查来完成，特别注意患者的循环系统、呼吸系统和营养状况，若有营养不良，应即时纠正。肿瘤扩散程度，依赖于临床检查和影像学检查。胸片检查可以了解有无肺转移，B超检查确定有无肝脏转移，CT检查对直径1.5cm以上的肝转移可以明确诊断，同时显示淋巴结肿大，但不能判断性质。

常规检查

项目包括血常规，血型、凝血功能，尿常规，肝功能，肾功能，血糖，血脂，电解质测定，肿瘤标志物，以及胸片，心电图，腹部B超检查。术前常规进行病理检查，决定手术方法。

针对可能出现的并发症做好处理预案

1、合并贫血：如果血红蛋白低于80g/L，直接影响患者对手术的耐受力，以及影响术后切口的愈合，吻合口的愈合，影响脏器功能，增加手术死亡率，需要积极纠正，必要时输血。如果白蛋白低于30g/L，需要输注白蛋白，新鲜血浆，如果允许较长时间准备，可以给予肠内或者肠外营养。

2、合并高血压，可以诱发心脑血管意外，如脑出血，心肌梗塞，心力衰竭，需要积极降压治疗，但是避免降压过快，过低，目标控制在180/100mmHg以下，即能减少心脑肾脏器损害，又能够保证重要脏器血供。

3、合并冠心病，保证近期无心绞痛发作，尤其是不稳定型心绞痛，无心肌梗塞发作。如果药物治疗心绞痛不能改善，可以考虑动脉搭桥或者动脉腔内成形术，减少围手术期心肌梗塞的发生。

4、合并呼吸道疾病以及肺功能不全，吸烟者术前戒烟，慢性炎症疾患可以应用抗生素控制感染，排痰，肺功能不全者低流量吸氧。

5、合并 ，血糖最好控制在7.28～8.33mmol/L，如果合并胰岛素抵抗，应不超过9.44mmol/L，尿糖+～++。需要注意老年人隐性 ，如果血糖超过6.7mmol/L，应常规检查葡萄糖耐量，避免术后出现酮症酸中毒或者高渗性昏迷。

6、合并慢性肝功能不全，根据肝功能分级，判断能否耐受手术，如果白蛋白低于正常，需要增加蛋白的补充，同时补充维生素，尤其K族维生素。

7、合并肾功能不全，电解质紊乱，尤其高血钾，酸中毒，增加围手术期死亡率，必须加以纠正。

肠道准备

术前3天开始口服33%硫酸镁50毫升，每日两次，术前2天开始进流食，1000毫升温生理盐水灌肠，日二次，术前晚、术晨清洁灌肠。

药物治疗

合理预防应用抗生素：直肠内有需氧菌、厌氧菌和真菌，需氧菌以大肠杆菌多见，其次是乳酸杆菌、链球菌和葡萄球菌，厌氧菌以脆弱杆菌最多，其次为双歧杆菌、真杆菌和梭状芽孢杆菌，因此，合理预防性应用抗生素，要选择其抗菌谱能够覆盖肠道内大多数致病菌的药物。可以术前1日口服不吸收抗生素，如庆大霉素和甲硝唑三次，术前30分钟～1小时静脉滴注第二、三代头孢，术时超过3小时，失血量大于1500毫升，追加1次给药，术后48小时内继续用药数次，无需连续多日给药，对感染严重的手术，给药时间可以延长至术后3～5天。

讨论：本例患者原有 ，机体抗感染能力下降，术前、术中没能完全遵守抗菌素预防性应用原则，导致切口感染。所以老年人直肠癌术前管理需要综合考虑，既要控制基础疾病，维持重要脏器功能，又要避免矫枉过正，各项指标可较常人略放宽，从而降低术中术后并发症，降低死亡率。预防手术感染是最关键的一点，保证患者从手术开始到手术完毕整个手术期间，血中和组织中始终维持有效的抗生素浓度。此时手术部位流出的血液和组织液都有足够的杀菌活性，能够迅速杀灭造成污染的细菌，避免其生长繁殖，引起感染。近年来经过多例临床观察，老年人直肠癌经过上述术前管理，明显降低切口感染及其他并发症发生，收到满意效果。