十四、如何判断小梁切开刀(探针)成功进入 Schlemm管?

成功进入 Schlemm管，有进入“隧道”的顺畅感觉，一般无太大阻力，切开小梁后常会伴有少量血和(或)房水从 Schlemm管切口端逆流或进入前房(参考图5-1-1O、图5-1-4L)。

如果刀(探针)向前房扫动时，在角膜缘的角膜基质内出现气泡，或可见虹膜基底部移动，则说明小梁切开刀(探针)很可能不在 Schlemm管内，而是在角膜或前房内;如果轻轻将探针后移时，其很容易后移，则说明小梁切开刀(探针)很可能不在ESchleram管内，而是在脉络膜上腔。

十五、找不到Schlemm的原因?如果确实找不到Schlemm管怎么办?

研究表明确实有4%~20%的病例找不到 Schlemm管。找不到Schlemm管的原因，可能有：

①巩膜瓣太薄。一般需要较厚的巩膜瓣(如2/3厚或以上)，才能在巩膜床上清晰辨认出 Schlemm管解剖结构，参考本节问题十三解答;

②巩膜瓣剖切位置太靠前。儿童青光眼大多有扩张的角膜缘，巩膜瓣应在扩张的角膜缘之后进行，否则会错过 Schlemm管所在位置。参考本节问题十二解答;

③Schlemm管位置变异。著者认为，前两种情况是主要的原因。

如果确实找不到 Schlemm管，可改做小梁切除术。

图5-3-4 小梁切开刀进入 Schlemm管

蓝箭头示意成功进入Schlemm管的管腔，如同进入“隧道”，不能随意向前、向后扫动

十六、如果术中 Schlemm管内壁穿孔并不慎进入前房，怎么办?

可以将手术改为小梁切除术。切口处应该缝合以避免渗漏或滤过泡形成或继发葡萄肿。

十七、如何避免小梁切开刀损伤眼前节结构或晶状体?

术前用缩瞳剂缩瞳;术中先做侧切口(前房穿刺)，用无菌空气或黏弹剂加深和稳定前房，再进行操作。

十八、小梁切开术失败的主要原因是什么?

已在猴子和人类的研究中得到证实，小梁切开部位被瘢痕组织覆盖是导致小梁切开术失败的主要原因。

十九、传统小梁切开术手术中最常遇见的问题和并发症是什么?

1.有可能会发生轻度到中度的前房积血。但出血部是暂时的。有时候前房出血量很大，溢满前房。但由于小儿前房积血吸收往往很快，有时一个晚上可以吸收干净，因此必要时才需作前房冲洗。参考本节问题四十七解答。

2.找不到Schlemm管，参考本节问题十五解答。

3. Schlemm管内壁穿孔并不慎进入前房，参考本节问题十六解答。

4.小梁切开口位置偏离，进入角膜、前房、后房或脉络膜上腔等。假道可以导致角膜后弹力层脱离、虹膜脱出、虹膜根部离断、睫状体脱离和晶状体半脱位。

5.损伤眼前节结构和晶状体，通常出现在角膜缘解剖变形和角膜雾状混浊时。参考本节问题十七解答。

6.不慎形成滤过泡或出现睫状体脱离，将会发生持续低眼压。

二十、全周小梁切开术的好处有哪些?

360°小梁切开，理论上降眼压效果更好，但目前还处于探索阶段，尚未有传统小梁切开术与全周小梁切开术两者的远期疗效对比研究报道。

二十一、全周小梁切开术中，缝线或导管遇到障碍怎么办?

可以尝试几种方法：

1.从Schlemm管反向入口进入，可能会在反方向上较顺利通过。

2.从阻塞部位稍微退出一点，然后再尝试通过导管。

3.注射少量黏弹剂，打开管腔后再尝试通过。

4.通过术眼减压或少许加压来改变 Schlemm管的张力，再尝试通过。

如果所有的尝试都失败了，可以用小梁切开刀(探针)进行传统小梁切开术(参考图5-1-5)，或者如果切口在上方，可以进行小梁切除术。

二十二、全周小梁切开术术中常见的问题和并发症有哪些?

基本同传统小梁切开术。参考本节问题十九解答。

1.前房积血。

2.方向错误、形成假道。

3.损伤眼前节结构和晶状体。

4.不慎形成滤过泡或出现睫状体脱离，持续低眼压。

二十三、如何选择房角手术?房角切开与小梁切开术哪种手术方式更好?

选择哪种房角术式，大部分受到角膜透明度的影响。前房角切开术对角膜透明要求高，但角膜透明和混浊的条件下均可进行小梁切开术。

但是，小梁切开术比前房角切开术创伤更大，会引起结膜瘢痕形成;手术技术要求高，有时会找不到 Schlemm管，而临时改为小梁切除术。

比较前房角切开术与传统小梁切开术的研究发现，手术成功率更多的是由病情的严重程度和持续时间决定，而不是由手术技术决定。因为，就现有研究结果报道，两种手术方式成功率都较高。目前国外专家选择传统小梁切开术占绝大多数。

二十四、小梁切除术治疗儿童青光眼的适应证有哪些?

主要是反复前房角手术失败的原发性先天性青光眼和大多数继发性青光眼患者，包括A-R异常和 Peters异常激发性青光眼。另外，小梁切除术也是青少年型开角青光眼(juvenile open-angle glaucoma，jOAG)的首选治疗。

二十五、角膜直径和年龄在小梁切除术治疗儿童青光眼上是否有明确的指标?

对于原发性先天性青光眼患者，是否14mm角膜直径是选择小梁切除术还是房角手术的分界岭尚无定论。但已有研究表明角膜直径<14mm，房角手术效果较好，(即角膜直径≥14mm效果差)，提示角膜直径≥14mm是否应该行小梁切除术。

关于年龄，一般认为，年龄<1岁、<2岁患者小梁切除手术(即使应用MMC)效果差。年长儿童(学龄儿童)小梁切除手术成功率较高。

二十六、儿童小梁切除术结膜瓣的选择是否有特殊要求?

关于结膜瓣的采用，国外学者大多建议做以穹窿部为基底的结膜瓣。国内学者以穹窿部为基底的和以角膜缘为基底的两种结膜瓣都有采用。

二十七、小梁切除术在儿童青光眼中应用，在哪些方面与成人小梁切除术不同?

正如本节问题一解答中提到，小梁切除术在儿童青光眼中应用，手术操作要求更高、成功率更低、并发症更多、术后随访更难、影响因素更多。而导致手术成功率低于成人的主要原因不仅是过度的炎症和愈合反应，而且是术后难以监控和护理幼小儿童滤过泡转归的实际问题。

基于上述特点，儿童小梁切除术在整个手术和术后随访中都应注意预防和处理滤过道瘢痕化的问题，著者提出以下一些措施和建议，供参考：

1.MMC应用浓度应更高、时间更长，参本问题二十八解答。

2.巩膜瓣缝合更松(人为有意识地造成滤过过强，减少过度愈合)，参考本节问题二十九解答。

3.尽可能采用可拆除缝线(如果术后配合拆线者)，参考本节问题三十九解答。

4.术后的护理更为及时和重要(更早进行拆线和按摩)，参考本节问题四十九解答。