临床研究

　　1946年的纽伦堡审判标志着现代临床研究伦理学讨论的开始。虽然纽伦堡审判显示了医生在腐败政体的引导下会误入歧途，但直到1966年，亨利·比彻(Henry Beecher)发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇令人震惊的调查报告却将美国医生推到舆论的风口浪尖上。他们不得不面对公然进行不道德医学研究的事实，比如在不告知患者或者经过患者同意的情况下，给患者注射恶性肿瘤细胞。甚至在美国的一些权威医学学术机构的病房内，这些实验都很普遍1。上述案例与其他被披露出来的案例共同促成了医学研究准则的完善，也就有了日后贝尔蒙特报告(Belmont Report)和规范临床研究行为的联邦法规的出炉，以及伦理审查委员会(负责这些规范在单独的研究协议中实施的机构)的设立。

　　虽然患者对病情的知情权以及参与研究试验前需得到患者同意都有了很强的保证，但是医患间和研究人员与研究对象之间的伦理职责关系仍然保持着高度紧张。医患双方都有将这种紧张降到最低程度的心理趋向，双方都不想面对临床治疗与临床研究中存在的重大伦理冲突。

　　这种现象便是著名的治疗性误解，保罗·阿贝尔鲍姆(Paul Appelbaum)和其它研究人员发现研究人员与试验对象普遍存在着这个现象，其表现为两者均错误，且通常发自内心地相信“医学研究的主要目的是有益于患者”的信念。虽然患者一般确实会从参与的研究中获益，但几乎所有的临床研究都会给参与者带来风险，而参与者却不能获得相应的利益做为补偿。当然制定研究协议设计是为了解答科学问题，而不是为了优化患者的医疗护理。

　　“临床均势”概念的提出是为了缓和临床治疗与临床研究之间的伦理紧张。医学界对给定情形下的两种治疗方案哪种更好时确实存在不确定性时，即为临床均势。如果出现这种情况，研究人员在招募随机试验的患者时就可以坦诚相告，“虽然我个人倾向于治疗方案X，但如果是另一位资历相当的医生在为你治疗，那么他可能会建议你选择治疗方案Y。因此如果你同意加入到本试验中来，你的治疗就没有折中方案，治疗结果只能靠运气。”在临床均势下，临床治疗与临床研究似乎不存在伦理冲突。

　　然而过去几年临床均势和其它试图让临床治疗与临床研究的伦理和谐共存的尝试变得越来越无法维持下去，特别是在安慰剂对照试验的情形下更是如此。以新型抗抑郁药物的安慰剂对照试验为例。考虑到某些抗抑郁药物确实疗效显著，如果医生为试验之外的患者开出一份安慰剂药方，他就根本无法自我辩护，所以临床均势不能用于证明此类试验。

　　不过这些问题已经超出了安慰剂对照试验的范畴。例如，肿瘤学家最近就卷入了关于随机试验伦理令人苦恼的论战中。争论的焦点是一种治疗转移性黑色素瘤新药的随机对照临床试验引出的伦理问题。一方面，初步试验结果显示这种新药疗效显著;另一方面，实验对照组中患者采用的标准疗法带给人的却是众所周知的令人沮丧的预后。类似这样滥用临床均势概念的试验超出了极限：大多数肿瘤学家都赞成这类试验必须要做，但几乎没有肿瘤专家说医学研究人员相信治疗是均衡的。

　　过去几年，考虑到这些试验的科学与伦理原理以及不能提供证据的临床均势界，出现了一种研究临床研究伦理问题的新方法。这种新方法认为支配临床治疗和临床研究的伦理准则存在根本差别，而且二者的关系经常处于紧张状态。如果医生能够坦率告知患者，临床研究的首要目标不是优化他们的临床治疗，而是为未来患者的福祉做好知识储备，那么医患双方也许将被引导到一个更加透明且不会被治疗性误解扭曲的研究视野当中。

　　将研究伦理与临床治疗分离还有其它好处。在这种模式下，患者在医疗机构变得更加积极。他们期望被告知研究结果并参与确定研究的优先领域。在临床治疗中平行于医患关系的进化，这种临床治疗的伦理观点将研究主题从临床研究人员的家长式保护伞中脱离出来，并赋予它们在增加医疗知识方面同样平等和积极的角色。

　　患者群体与卫生保健体系

　　医学伦理中最令人推崇的一个原则是医生应当专注让患者获得最大益处。正如诺曼·莱温斯基(Norman Levinsky)所言，“医生必须做任何他们认为对每位患者有益的事，而不必考虑费用或其他社会因素。如果有必要，医生在为患者个体治疗时，必须担当起患者的唯一支持者，而不必理会整个社会的外在兴趣。” 5事实上，这从来都只是一个崇高的理想而已，因为医生一直面临竞争压力，这阻止了他们将有医疗价值的所有服务都提供给患者，从没有医生将无限的时间投入到患者身上就可以看出。

　　不过，这种理想正遭受越来越大的质疑，因为医生与社会都逐渐意识到，以单个患者为中心的治疗所获得的好处必须与向整个患者群体公平地提供必要的卫生保健所带来的社会价值协调一致。

　　早在1962年，这一问题便在美国政治生活中引发过震动。当时只有少数患者可以享受到血液透析，而且公众还惊恐地发现一个由匿名公众组成的小型团体竟然掌握着患者的生死大权。国会并未着手解决这一难题，而是最终通过一项立法，规定肾脏替代疗法完全由政府埋单，这一规定一直延续到现在。然而，如果所有定额配置的医疗服务问题都采取这种解决方法，很显然这将会导致金融危机。

　　近期，个体患者与患者群体接受医疗保健时的两难困境在面对 “筛查乳房造影”这一新医学建议时暴露出来。尽管分析报告显示，目前筛查法检查的费用高昂，但毫无疑问这种检查可以挽救许多女性的生命。然而考虑到公开辩论何时可以获得批准、放弃一些非常昂贵但非常好的治疗手段，转而支持同样有医疗价值但性价比更高的其它手段似乎是不可能的，因此那些支持这一新型诊断方法的人不得不出面澄清：对个体妇女而言，如果不考虑费用问题，它确实是一个最好的检查方法。新诊疗手段的支持者突破禁忌，在成本效益范围之外提出公开讨论。他们输掉论战便不足为奇了。

　　美国在卫生健康上的投入高于世界上的其他国家，但是收获的医疗益处还不如许多医疗服务资源有限的国家。由于拒绝将成本效益和限量提供医疗服务问题纳入政治辩论，我们只有听任医疗神话继续下去：某些尚未被发现的替代方案将为人们提供一条考虑周全的、系统化的资源配置途径。尽管莱温斯基满怀激情地告诉我们，医患关系应当摆脱外在的压力，但我们必须意识到基于人口的公正、效率和公平因素也与伦理有关。未来几十年，医患关系进化所面临的最大挑战可能在于克服我们在召集政治意愿能力上的欠缺，以及承认限量提供医疗服务必要性的勇气，并尽我们最大努力充分利用目前投入到卫生保健领域中的巨量资源的问题。

　　基于普遍性和永久性原则，医患关系通常被理想化，然而置身于更大的社会与文化环境的压力下，医患关系必须面对现实。过去几十年，医患关系深受人权运动的影响发展成形;如今，临床治疗被共同抉择的原则引导而不是仁慈的家长作风。临床研究已经不再被当做向患者提供临床治疗的附加利益，而是作为一项可以相容并存但特色鲜明的活动，其要求我们在增加医疗知识的道路上将患者视为搭档。最后我要说：最大的挑战仍然横亘在我们面前，因为我们需要在接下来的这些年里，努力平衡所有患者都期望从他们的医生那里获得的个体的正当诉求与医生所负有的同样不可推卸的责任之间的关系，我们乐于见到卫生保健资源可以获得恰当、高效和公平使用。