以《我不是药神”》为契机，抗癌药零关税、“4+7带量采购”搅局，此前严厉禁止的“二次议价”成为历史，国内药品价格形成机制进入新一轮的调整期。那么，2019年医药流通领域又将呈现怎样的趋势?

医药商业处于医药产业的中游，在整个产业链中起着承上启下的作用，主要包括药品和医疗器械产品的批发与零售。正是因为商业的存在，才使得药械产品可以精准快速的到达医疗机构和消费者的手中。虽然医药商业在整个产业链中发挥着十分重要的作用，但是由于国内药械主要在医疗机构销售，价格虚高、购销腐败等问题突出导致流通环节“污名化”，从而屡屡成为医改发力的重要着力点，“94号文”、“两票制”、“营改增”甚至是“带量采购”等无一不是围绕着流通环节展开。

过去的2018年，药品购销“两票制”全面落地，药品一致性评价持续推进。年初，国务院机构改革国家医保局成立，按照职责定位，新成立的医保局全权负责药品的市场流通及最终销售价格，掌握着药械产品的定价权、招标采购权和支付权。在医保基金收支平衡压力加大的情况下，控费成为当前医药行业面临的最大变局之一。以《我不是药神”》为契机，抗癌药零关税、“4+7带量采购”搅局，此前严厉禁止的“二次议价”成为历史，国内药品价格形成机制进入新一轮的调整期。

迈入2019年，在我国宏观经济持续下行，“人口拐点”凸显的大环境下，处于医药产业链中间环节的商业，同样面临着新挑战。笔者认为，行业将呈现以下发展趋势：

一、行业整体增速持续走低

2010年以来，受益于宏观经济的高速增长和人民生活水平日益提升对健康需求的增加，“十一五”和“十二五”期间我国药品流通市场规模复合增长率高达20.5%和15.2%。但是随着行业规模扩大等多种因素的影响，行业增速逐年走低。据商务部统计，2017年我国医药流通市场同比增速8.4%，行业增速进入个位数时代。预计2019年，扣除不可比因素，医药商业行业整体增速将持续走低。这是因为：

第一，据国家统计局数据，2018年GDP增速仅有6.6%，创改革开放以来的新低。当前，我国宏观经济处于新一轮下行周期，宏观经济下行势必拖累各个行业，医药流通市场亦不例外。

第二，2018年5月31日，国家医保局成立挂牌，医保局挂牌以后首先把目光放在了药品领域，胡静林局长在调研中表示：“通过带量采购推动药品价格下降，增强人民群众的获得感”。12月6日，“4+7”带量采购的结果公布，31个入选品规平均降幅52%，最高降幅达96%，按照改革预期，各地未来价格联动将是大概率事件。4+7带量采购、抗癌药谈判等导致药价下降，进而导致流通市场增速放缓。不仅如此，医保局同样对零售市场的医保卡盗刷行为强化了监管措施。

第三，医保局不能容忍仿制药高价格高营销高毛利，在控费的前提下，医疗器械耗材的集中招标或带量采购必将是大概率事件。国家层面，2018年国家医保局领导曾多次考察医用设备和耗材的管理与使用，信号明显。在地方上，深圳已发文表示医用耗材将实行集中采购，明文规定纳入集中采购范围的高值耗材采购成本同比改革前下降幅度超过25%，低值耗材降幅度超过10%。山东、陕西等地已经将耗材招投标的主管权移交新成立的医保局。

但是，不得不说的是，医疗健康产品刚性需求必将导致市场规模持续扩大，只是增速变低了而已。

二、市场集中度进一步提高

虽然我国医药流通市场的增速的降低了，但是受“94号文”、“两票制”、“营改增”等政策的影响，我国医药流通市场集中度将进一步提升。据商务部统计，国药、华润、上药、九州通四家全国性医药流通企业合计销售占比从2013年到2017年分别是27.96%、29.17%、31.58%、32.01%和32.14%;百强商业流通企业已达到70.7%的销售占比。

2018年，两票制在各省份陆续落地，除云南、甘肃外基本全面实施到位，药品渠道的整合暂时告一段落。但是，从上海“4+7带量采购”出台的配套政策来看，一个企业的产品只允许在本地区委托一家商业公司的要求反而强化了大型商业公司的渠道优势。加上耗材“两票制”虽然目前仅在部分地区试点，但是也有可能在更大范围内推广的预期，以及日益上升的人力成本，更是对大型流通企业完善网络布局提供了契机。此前，前CFDA安全监管司司长李国庆曾指出：“我国1.3万家批发企业退出1万家，剩下3000家可能是比较理想的状况”。

在零售市场，2014 年7 月一心堂上市，成为第一家上市连锁药店; 2015 年2 月益丰药房上市，2015年4 月老百姓上市，2017年7月大参林上市。在资本和政策双重作用下，行业进入整合期，集中度也快速提升，2017 年零售连锁率达到50.52%，连锁率提升的同时，连锁药店企业数量也有所减少，2017年相比2016 年减少了200 家。借助资本市场的力量，不仅四大零售连锁企业快速并购扩张，以高瓴、基石、大摩和华泰等为代表的资本也宠宠欲动，谋求打造药店拼盘以分羹。高瓴资本自2017 年下半年介入药店市场以来，凭借资金优势，目前投资门店规模11610 家，覆盖21个省份，已成为全国规模最大的连锁药企。2018 年，阿里健康入股漱玉平民，随后投资了华人健康、贵州一树、德生堂等区域龙头。有资本加持，加上药店分级的政策导向和互联网的力量，各巨头正在扩大自己的优势和规模。

三、电商继续在探索中前进

近年来，电子商务发展迅速，互联网改变了我们生活的方方面面。但是，受国内监管政策的限制，备受业界期待的网售处方药行为依然未被监管部门放行，医药电商仍然处于叫好不叫座的状态，行业继续在探索中前进。

2017年，国家先后取消了医药电商A、B、C证。截止2018年底，目前医药电商A证企业54家，B证245家，C证692家。2018年2月，CFDA发布《药品网络销售监督管理办法(征求意见稿)》，表明可以有条件地放开第三方平台向个人消费者售药，但明确禁止网上展示、销售处方药。2018年4月，国务院印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，文件提出：“对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展”。2018年12月，发改委和商务部印发的《市场准入负面清单(2018年版)》，规定药品生产、经营企业不得违反规定采用邮寄、互联网交易等方式直接向公众销售处方药。

但是，此事也在悄悄发生变化。2019年1月3日，网络上流传着一份国家市场监管总局提交的《药品网络销售监督管理办法(送审稿)》，表示可以有条件网售处方药;在‘送审稿’销售范围规定：“零售企业通过网络销售处方药的，应当具备处方药销售信息与医疗机构电子处方信息互联互通、实时共享的条件，确保处方来源真实、可靠，并按照相关要求进行处方审核调剂，对已购买处方药的处方进行电子标记”。2019年1月16日，京东互联网医院宿迁分院正式上线，随着宿迁医保体系与京东实现系统性打通，医药电商平台线上医保支付第一人于当天诞生。一直以来，处方来源和支付系统衔接被认为是医药电商最大的两个关键点，此举对医药电商的发展具有重要的里程碑意义。

四、商业公司资金压力依旧

资金融通功能是商业公司的重要功能之一，资金垫付虽然在一定的程度上可以扩大销售额，但是国内医疗机构的超长回款周期一直是国内医药商业企业资金周转率偏低的主要原因，此举对商业公司造成了巨大的资金压力。在更高层面上，虽然李总理在2018年11月9日的国务院常务会议上要求抓紧开展专项清欠行动，切实解决政府部门和国有大企业拖欠民营企业账款问题;医疗机构拖欠商业公司货款是重灾区之一，预计这种局面在短期内依然无法改变。

一方面，各区域频繁的带量采购、GPO、动态调价等降价举措都在进一步压缩产业链上的价格空间。在供应链上处于强势地位的医疗机构因药品和耗材零差价，降低检查费等改革降低了收入，经济下行甚至部分地区财政困难导致补贴不到位不及时、医院基建等资金缺口导致预算平衡压力加大，占用商业公司的货款仍然是平衡资金流的重要举措之一。例如2018年湖北省医药行业协会调研了8家有代表性医药商业企业，结果表明公立医疗机构药品回款账期最长达960天， 是国家要求30天付款的32倍，商业公司回款压力可见一斑。

另一方面，流通企业之间的竞争一直处于白热化的地步，工业企业在品种的区域配送授权上，不仅考验流通企业的终端网络覆盖能力，在“4+7带量采购”导致药价断崖式下降的情况下，必然对资金与回款能力做出硬性要求。加之受宏观经济和贸易战等大环境的拖累导致资本市场不景气，对未来的悲观预期和风险偏好必然导致融资成本上升。

五、药品质量备受监管关注

“最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责”一直是食品药品行业的监管准则。但是，2018年行业质量事件时有发生，7月15日，长生生物疫苗事件爆发;8月30日，重庆医工院证实因生产造假遭内部员工举报;12月26日，丁香园大战百亿保健帝国权健;焦点无一不是产品质量问题。这其中疫苗事件导致包括市场监管总局党组书记、副局长毕井泉在内在多位政府官员遭处分、上市公司长生生物退市而成为行业年度最大的黑天鹅事件，进而催生了《疫苗管理法》的出台。

以这些公开事件为契机，国家大力强化药品的质量管理。在2019年1月17至18日召开的全国药品注册管理和上市后监管工作会议上，监管部门明确表示2019年药品上市后监管工作将深入贯彻落实全国药品监督管理工作会议精神，深入贯彻以人民为中心的监管理念，全力守护人民群众用药安全。此前，国家药监局先后发布了《关于药品信息化追溯体系建设的指导意见》(国药监药管〔2018〕35号)和《关于加强药品集中采购和使用试点期间药品监管工作的通知》(国药监药管〔2018〕57号)文，明确指出经营企业和使用单位应当配合药品上市许可持有人和生产企业，建成完整药品追溯系统，履行各自追溯责任;未来监管部门将加强包括药品流通使用环节在内的全流程管理。

一直以来，虽然药品生产企业和上市许可人是药品质量的第一责任人。但是，作为药品到达患者之前的必经环节，流通的环节的质量责任同样重大，随着临床生物药使用的越来越多，包括储藏和配送等流通环节在内的药品全生命周期的质量管理必将受到越来越多的关注。

六、上市公司数量有望扩容

截止2018年底，除去B股外，沪深两市SW生物医药商业板共有上市公司25家;加上在港股上市的国药控股和华润医药，国内医药商业行业共有上市公司27家。虽然国内较大的医药商业公司大部分实现了证券化，但是2019年板块上市公司数量仍然有望扩容。

2018年9月12日，1药网母公司111集团在美国纳斯达克交易所挂牌上市，上市首日市值达11.43亿美元，成为首家独立登陆资本市场的医药电商平台。2018年9月4日，据路透社报道，医药电商平台“健客”获得高特佳、HBM、凯欣亚洲投资等基金1.3亿美元的B轮投资。据知情人士透露，“健客”目前计划在2019年上半年上市前完成另一轮私募融资，但准确的时机还要取决于市场情况。事实上，早在2017年A+轮融资后，健客CEO谢方敏就曾表示：“健客是医药电商里面为数不多的VIE架构的公司，已经为赴美上市做好了准备，预计在两三年内实现登陆纳斯达克的计划”。

除了新锐电商平台外，2018年4月2日，青岛百洋医药披露了IPO招股说明书，虽然中途曾中止审查，但目前已重新预披露且获得反馈，排名相对靠前。12月11日，证监会发布了漱玉平民大药房连锁股份有限公司的IPO招股说明书，漱玉平民开始二战申请IPO。除此之外，西安怡康医药等区域性零售连锁龙头也在招兵买马，积极筹备IPO。

七、供应链管理拓宽企业价值

医药物流是指依托一定的物流设备技术和管理系统，整合营销渠道的资源，通过药品供销储运环节中的验收、存储、分拣、配送等作业过程，提高订单处理能力，降低货物分拣差错，缩短库存及配送时间，减少物流成本，提高服务水平和资金使用效益，实现自动化、信息化和效益化。作为典型的渠道商，能否为上下游合作伙伴提供高效、便捷、高性价比的服务是决定商业公司能够发展壮大的关键。

面对“两票制”给行业带来的新变局，传统的“渠道为王”的市场模式受到挑战，要想在新的产业变迁中延续辉煌，商业企业除了自身要在网络建设、成本管理等方面横向拓展外，必须在产业链上为上游的工业企业合作伙伴与下游的终端客户提供更多的增值服务。在这样的背景下，2018年，瑞康医药、国药控股先后与民生银行、上海银行开展供应链金融合作;上药控股旗下的“上药云健康”加速打造基于电子处方的新零售平台;九州通在最新的发布的未来三年集团战略中也提出要构建医药全产业链的“FBBC”平台体系，旨在帮助上游厂商监测药品库存、销售情况，助力药店做好客户管理、增加客户粘性，最终抓住终端消费者需求，构建新的核心竞争力。

面对第三方物流平台的激烈竞争、下游客户对成本和效率以及管理提升的诉求，2019年医药供应链上创新的小趋势也将不断进步。

八、金税三期加码覆盖

金税工程是经国务院批准的国家级电子政务工程，是国家电子政务“十二金”工程之一，是税收管理信息系统工程的总称。2013年，金税三期开始试点，经过在广东等6个省(市)级国地税局试点后，于2016年完成全部推广。金税三期网络可实时开具电子发票，并且全国联网;逐步实现发票无纸化，向电子发票过渡，最大限度地压缩假发票的制售空间。

2018年，国地税合并，全国省市县乡近2.3万个新税务局(分局、所)逐级统一顺利挂牌。春节后，金税三期系统全面升级，从3月1日起上线金税三期(并库版)，实现原国税、地税两套金税三期系统并库。金税三期系统更新后，监管机构可根据企业收入、成本、利润、库存、资产资本、国地税数据、往期税收数据等来判定出企业应纳税额的异常，从而做到重点核查。如企业当期新增应收账款大于收入80%、应收账款长期为负数;当期新增应付账款大于收入80%;预收账款减少但未记入收入、预收账款占销售收入20%以上;当期新增其他应收款大于销售收入80%，系统可能判定贵司数据异常，而受到监管部门的重点关注。税务部门这种大数据、网络化的监管模式对企业的票据合规能力提出挑战。

2019年全国税务工作会议八大重点任务，其中第四、五项就是优化税收执法方式，健全税务监管体系，坚持优化完善再升级，不断巩固和扩大国税地税征管体制改革成果。医药流通领域已经实施的两票制与营改增，加上金税三期的联网并库实施，必将对医药企业(不限于流通)带来十分严峻的挑战。

九、流通反腐持续升温

一直以来，医药购销领域，尤其是“流通环节”是腐败的重灾区。国家卫健委梁万年司长就曾指出：“药品流通链条长、流通秩序较混乱，挂靠经营、过票洗钱、买空卖空、带金销售等问题突出，医药商业贿赂时有发生”;因此力推“两票制”意在压缩流通环节。

2016年平安夜(12月24日)央视播发《高药价下的高回扣》，湖南湘雅二院、上海华山医院涉嫌陷入;六个月后，原国家卫计委印发《关于加强卫生计生系统行风建设的意见》，明确到2018年，三级医疗机构全部开展医院巡查工作。

2018年3月以后，各地负责反腐败的监察委员会成立。在卫生系统，包括上海、安徽、浙江、宁夏、黑龙江等地在内的多个省份先后出台了医疗卫生机构及其工作人员收受商业贿赂、收受红包、廉洁从业的相关文件。12月6日，中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会(RDPAC)在京发布了最新修订的RDPAC行业行为准则(2019年修订版)，禁止任何RDPAC会员公司向医务人员提供礼品。

事实上，在此前的药品招投标中，都有企业参与商业贿赂市场进入的相关规定。这其中，2018年受商业贿赂牵制，影响最大的无疑非a股上市公司天圣制药莫属;自年初以来，因涉嫌涪陵区中心医院和南川区人民医院原党委院长腐败案，天圣制药包括董事长刘群在内4人被抓，公司股价也一路下挫，甚至跌破净资产。进入2019年，预计流通领域的反腐还将继续升温。

2019年1月7日，2019年全国卫生健康工作会议在京召开，会议指出新的一年将继续严厉惩治发生在群众身边的腐败问题，树立行业清风正气。1月底，江苏省卫计委关于印发《江苏省医药购销领域商业贿赂不良记录管理办法》的通知(苏卫规(药政)〔2018〕)3号文，文件规定企业一旦有商业贿赂行为被查处，不但面临相应法律法规的制裁，还面临被踢出市场的危险。此外，带量采购国家版文件明确提出要“降低企业交易成本，净化流通环境，改善行业生态”，为了保障带量采购任务的完成，有关部门也将强化包括购销环节在内的全流程的监管。

十、处方外流举步维艰

处方外流是指原来在医院完成就诊、开具处方、获得药品，现在不再限制处方自由流动，药品可以由医疗机构配发，也可由社会药店提供，进而就诊和药品分离。

近年来，处方外流一直是各界看好零售药店市场最为重要的原因。但是中华文化长期以来医药不分家的传统和“以药补医”的原因，处方外流的进程一直进展缓慢。2017年4月，国务院办公厅印发的《2017年重点工作任务的通知》中提出：“探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享”。9月，全国城市公立医院开始实行药品零加成，医院药房在理论上从收益部门变成了成本部门，“处方外流”成为“风口”。据不完全统计，各省、市级政府明确都先后发文表示支持处方外流，但是缺乏落地细则。

2018年，国务院办公厅印发的《2018年下半年重点工作任务的通知》，通知明确指出：“支持处方外流，把药品购买权交予患者”，也就是说，医院不能再对患者自行购药进行限制。在药品购销两票制、零加成以及医疗机构总费用控制、药占比控制、限抗、限制辅助用药以及要求处方点评的严格管控下，个别企业的部分开始转战药店市场。2018年4月28日，国办发布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，提出要探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享的机制。在此过程中，处方外流曾一度被看好。

12月7日，4+7城市药品集中采购拟中选结果公示，31个试点通用名药品有25个集中采购拟中选，价格平均降幅达到52%，被网友戏称为：“第一届临床药品价格跳水大赛”;此举标志着药品价格政策进入了新一轮的调整期，影响空前。在零售市场，部分药厂未来可能会走院外市场;但是由于药品价格的断崖式下降对药店市场带来了巨大冲击。原因十分简单，此前，药店可以低价代理医院市场同类品种的非品牌厂家的产品，4+7集采之后，这些临床品牌厂家主动在院内降价，根据院内院外价格一致的原则，院外也会降价，对药店构成冲击，毫无竞争优势。

比如，治疗高血脂的他汀类药物有洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀;这其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是长效制剂，效果较其他3个他汀类药物更好，原先彼此之间的价格差异而使其各有市场，在本次4+7集采后，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀钙的降价入围直接对其他4个他汀类药物造成冲击。