手术应遵循‘以两管为先导,死守生命线’的总原则,优先解剖及保护血管(颈总动脉)和气管。在切除肿瘤的同时,尽量保留器官功能,保证患者术后生活质量。最好能彻底切除肿瘤及其受累的重要器官。
手术应遵循‘以两管为先导,死守生命线’的总原则,优先解剖及保护血管(颈总动脉)和气管。在切除肿瘤的同时,尽量保留器官功能,保证患者术后生活质量。
最好能彻底切除肿瘤及其受累的重要器官,若不能做到,应在尽量切除可切除的肿瘤同时,尽量保留器官功能,保证患者术后生活质量。必要时可分期手术,以降低手术风险。
1.颈鞘的解剖技巧
传统意义上的颈鞘内包括颈总动脉、颈内静脉及迷走神经,目前认为颈内静脉不在颈鞘内。相比之下,颈内静脉是最容易被肿瘤浸润的,甚至在静脉内形成癌栓。但大多可以将肿瘤连同颈内静脉一并切除。在切除颈内静脉时,应注意勿损伤迷走神经。最好能保留一侧颈内静脉,以保证颅内静脉血回流,如果不能保留一侧颈内静脉,则应保留颈外静脉的完整性及通畅性。
颈总动脉即使被肿瘤包裹,往往仅累及外膜,大多可以连同外膜一起切除肿瘤。应从远离肿瘤的疏松区域解剖出颈总动脉的上下端,用血管牵引带预控制颈总动脉,以备动脉破裂出血时可控制,然后沿动脉切开其外膜,在外膜下间隙“劈开”肿瘤,完全游离动脉后切除肿瘤。如果动脉壁被肿瘤浸润不能游离,可在转流的情况下切除受累段动脉,搭桥吻合。迷走神经往往也能较容易游离,如果也被肿瘤浸润,应一并切除。
2.气管的处理
术中优先寻找气管,除了能保护气管外,更重要的是能通过气管寻找喉返神经及食道。
由于胸骨上切迹平面气管前脂肪组织较厚,在此处寻找气管相对容易。如果肿瘤深入上纵隔,可从喉前处解剖气管,于气管前筋膜下层剖开肿瘤,显露气管。多数手术者没有从气管前筋膜下入路,将肿瘤浸润气管前筋膜误认为浸润气管。若术前纤维支气管镜检查示气管黏膜正常者,一般很少出现气管受累而不能切除肿瘤的情况。
气管软骨环局部浸润时,可行软骨环外层切除、局部切除。如果累及范围较大(超过软骨环周径1/2,2~3个软骨环),可行袖状切除,端端吻合。一般切除3~5个软骨环均可以行端端吻合。
局部的气管缺损,可用胸锁乳突肌带锁骨骨膜瓣、肌皮瓣、生物材料等进行修复。
3.甲状旁腺的保护
对于局部晚期PTC患者,如果能够完全切除可见肿瘤,术后也存在甲状旁腺功能低下的风险,若发生,将严重影响患者生活质量。因此,在切除肿瘤及行中央区淋巴结清扫的全过程中,应始终警惕甲状旁腺的损伤,这需要丰富的手术经验及技巧。一方面要在操作时仔细辨认甲状旁腺,另外一方面要在切除的标本中仔细寻找甲状旁腺。
上位甲状旁腺的位置相对固定,应力争原位保留(包括血供)。纳米炭甲状旁腺负显影技术可以较好地区别淋巴结与甲状旁腺。对于不能原位保留的甲状旁腺,应经冰冻切片确认后行自体移植,这是避免术后永久性甲状旁腺功能低下的有力保障。
4. 喉返神经的保护
局部晚期PTC患者往往伴有一侧喉返神经瘫痪,因此须力保另一侧喉返神经不受损。
胸骨上切迹平面气管旁相对疏松,从这里寻找喉返神经相对容易。如果肿瘤深入上纵隔,在颈部寻找喉返神经会很困难,在寻找过程中损伤神经的机会也较大,建议剖开胸骨,从肿瘤边缘的疏松处边游离肿瘤,边寻找喉返神经,这样相对安全。如果应用运动神经监测仪来帮助寻找喉返神经,则成功的把握更大。如果发现肿瘤“累及”喉返神经,千万别轻率切除,一定认真解剖,往往能成功游离出喉返神经。术前声带活动正常,又无呼吸困难者,往往是肿瘤粘连喉返神经,而非浸润。
如果肿瘤浸润了喉返神经,确实需要切除,一定要再次同家属充分沟通,反复讲明切除后果并签字后才能行手术切除。
若喉返神经被肿瘤侵犯,但术前检查声带活动好,可一期行切除后端端吻合,或颈袢、肌皮神经或膈神经与入喉端吻合,维持声带张力,有助于术后呼吸的通畅。若术前喉镜检查声带已瘫痪,喉肌萎缩,则修复神经的价值不大。
5.食道受累的处理
左侧的肿瘤容易累及食道,相比气管,食道更容易被损伤。术前常规安置粗胃管,有助于术中食道的指示。如果术前胃镜发现食道黏膜未受累,可以切除受累的食道肌层,用肩胛舌骨肌等肌瓣加固修复。如果仅累及小部分食道(小于1/3周径),可以切除后直接缝合。如果受累范围较大,估计缝合后会狭窄,可用肌皮瓣、生物材料及肠道等进行修复。
6.咽喉受累的处理
在能够帮助彻底清除肿瘤的前提下,如果咽喉受累,经患者及家属同意后,可视情况行半喉切除或全喉切除。
7.剖开胸骨手术
如果肿瘤累及前上纵隔或上纵隔淋巴结转移者,或颈总动脉大出血不能控制者,应行剖开胸骨手术。剖开胸骨有利于从纵隔向上解剖颈总动脉及喉返神经。须注意的是,如果肿瘤累及后上纵隔,剖开胸骨无益,应行侧胸入路。如果仅有上纵隔淋巴结转移,估计与周围粘连不严重者,可尝试纵隔镜清扫淋巴结。
8. 切断锁骨
如果肿瘤累及锁骨下血管,切除困难,或者导致锁骨下血管破裂出血,止血困难时,可切断锁骨进行淋巴结清扫或行血管修补。
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