局部晚期分化型甲状腺癌一例
女性，69岁。4年前因左颈部包块伴声嘶在当地某三甲医院手术，因癌肿包裹左侧颈鞘并伸入上纵隔，未能完全切除肿瘤；2年前因肿瘤长大再次行减瘤手术；两次术后病理检查均为甲状腺乳头状癌（PTC）；术后未进行其他治疗。近1年来，颈部包块进行性长大并出现呼吸困难，半年前出现吞咽困难，进行性加重。于2009年7月入院。
病史
女性，69岁。4年前因左颈部包块伴声嘶在当地某三甲医院手术，因癌肿包裹左侧颈鞘并伸入上纵隔，未能完全切除肿瘤；2年前因肿瘤长大再次行减瘤手术；两次术后病理检查均为甲状腺乳头状癌（PTC）；术后未进行其他治疗。近1年来，颈部包块进行性长大并出现呼吸困难，半年前出现吞咽困难，进行性加重。于2009年7月入院。
颈前见巨大隆起包块及低位领状切口痕约18 cm。扪及约9 cm×8 cm×6 cm质硬、固定的不规则肿块（图1）。包块向下伸入纵隔，不能扪及下极，气管明显右移。左颈扪及数枚1~2 cm质硬淋巴结，活动度尚可。
辅助检查
CT示颈部实性包块，最大径约12 cm，边界不清，推压气管右移，气管明显狭窄，包块累及椎前筋膜，与食道壁分界不清，甲状腺区域未见正常甲状腺组织（图2）。包块向下延续至主动脉弓平面以下（图2）。图像三维重建后示左侧颈内静脉及无名静脉被肿瘤破坏。双肺多发小结节，高度怀疑肺转移。
喉镜示左侧声带麻痹；纤维支气管镜示气管颈段变窄，黏膜光滑，无新生物；纤维胃镜检查示食道上段外压性狭窄，黏膜光滑，未见新生物，镜头通过较困难。
甲状腺功能检查示促甲状腺激素（TSH）增高（6.5 mU/L）。在超声引导下行多点细针抽吸活检（FNAB），结合免疫组化检查诊断为PTC，未查见未分化癌。
诊断
PTC术后残留进展生长，压迫（浸润）气管及食道，不能完全排除部分去分化为未分化癌；左侧声带麻痹伴肺转移？亚临床甲减。
治疗
术前用重组人P53腺病毒（rAd-P53）行瘤内多点分层注射，每3天注射一次，总共10次，在注射第3次时开始行肿瘤局部适形调强放疗，总剂量64 Gy（图3）。放疗结束后1个月复查CT发现肿瘤缩小，边界变得较清晰，血供明显减少，有囊性变（图4）。
经颈-胸骨剖开联合入路行残余甲状腺全切除＋双侧颈淋巴结清扫＋上纵隔淋巴结清扫术（图5）。手术完全切除肉眼可见肿瘤及淋巴结，同时切除部分食道壁、左侧受累的胸锁乳突肌、颈前带状肌、颈内静脉、迷走神经及无名静脉。完好保留右侧喉返神经，原位保留右侧上位甲状旁腺及其血供。手术困难但较顺利。术后2周出院。
随访
术后无声嘶加重及呼吸、吞咽困难，甲状旁腺激素（PTH）及血清钙水平正常。术后行2次碘131（131I）治疗及TSH 抑制治疗。随访至今无肿瘤复发（图6），肺部结节未长大。生活完全自理。
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