白内障仍然是我国的首位致盲性眼病。据全球疾病负担研究(global burden of diseases, injuries, and risk factors study，GBD)发布的最新数据显示，2015年我国仍有853.65万白内障患者，所导致的伤残寿命损失年(years lived with disability，YLD)达到727.7年/千人[1]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)在2013年发布"面向普遍的眼健康：2014—2019年全球行动计划(universal eye health: a global action plan 2014—2019，GAP)"，提出"可避免视觉损伤患病率在2019年前较2010年下降25%"的全球目标[2]。GAP把消除白内障盲作为防盲治盲工作的优先领域，提高白内障摘除手术的数量和质量是消除白内障引起的盲和视力损伤的重点所在。通过政府和眼科工作者的共同努力，我国的白内障摘除手术迅速普及，数量有了明显提高。在过去的10年中(2005至2015年)，我国白内障导致的标化YLD下降了9.3%[1]。然而，根据国家白内障注册数据显示，2014年我国的百万人口白内障手术率(cataract surgery rate，CSR)仅约为1 400，相当于西欧经济发达国家(如法国、荷兰)的1/9[3,4]。因此，在未来很长一段时间内，提高白内障摘除手术的数量和质量，仍然是我国防盲治盲工作的关键。笔者对影响CSR的相关因素(白内障摘除手术的数量和质量、基层眼科资源配置、城市基层眼科合作、经济因素影响)进行评述，旨在同我国眼科医师一起，探索未来白内障防盲治盲工作的重心和方向，推动我国实现"逐渐消除白内障盲"的工作目标。

一、白内障摘除手术的数量和质量亟待提高

白内障摘除手术的数量一直以来均是全世界防盲治盲工作的重点。根据WHO估计，2005年我国的百万人口CSR仅为440[5]。根据国家卫生和计划生育委员会公布的数据显示，2014年全国5 854所眼科医疗机构报送的白内障复明手术数量增长到190万例。即便是数量如此迅速提高，2014年我国的百万人口CSR也仅为1 400，距离法国的11 080，甚至印度的6 000、伊朗的6 823还相差甚远[3,6,7]。因此，未来白内障防盲治盲工作的关键，仍然是提高白内障摘除手术的数量。在眼科资源配置无法短时间倾向基层、经济欠发达地区和广大农村地区无法快速形成高水平眼科团队的现阶段，组派白内障手术医疗队，到缺少防治白内障盲基本条件的农村和边远地区开展工作，以便在短期内集中施行大量白内障摘除手术，仍然是重要的白内障防盲治盲途径[8]。

手术质量与手术数量同样重要[9]。近年来，随着新型农村合作医疗制度的推行及多种白内障复明工程的启动，手术费用对患者接受白内障摘除手术的阻碍作用下降，而患者对白内障摘除手术质量的担忧及白内障知识的缺乏状态并未得到有效改善[10,11]。非洲和南美洲的研究均发现，对手术质量的担心是影响CSR的主要因素之一[12,13]。对亚洲农村地区人群进行流行病学研究，结果显示白内障摘除术后效果不好会影响到经济欠发达地区人群对白内障摘除手术的认可和接受程度[14,15]。笔者从事白内障扶贫手术工作以及复明工程多年，对农村和边远地区白内障患者对白内障摘除手术质量的关注有着深刻的理解。进入基层医疗队的白内障摘除手术技术水平良莠不齐，部分医疗队以锻炼年轻医师为主要目的，这种情况直接影响了手术效果，也降低了这些地区白内障患者对白内障摘除手术的认可程度。全国九省眼病调查以及在浙江台州、黑龙江明水、云南大理、海南等地开展的流行病学研究发现，白内障摘除手术后有高达19.6%~28.7%的患者仍未脱盲，其中西部少数民族人群尤为严重[11,16,17,18,19]。因此，我们要想办法提高白内障摘除手术的质量，而且要对手术技术的进步进行大力宣传，提高地区人群对手术质量的信心，让患者信任医疗队以及当地的医疗技术水平。

二、基层眼科能力亟待加强

白内障摘除手术的方式影响着白内障诊疗水平的发展和提高，也直接影响白内障摘除手术的覆盖率。20世纪80年代发展起来的现代囊外白内障摘除术、90年代的超声乳化白内障吸除术以及IOL技术的发展，使白内障摘除手术在国内外迅速普及。由此才有了CSR的提出以及WHO发起的"视觉2020看得见的权利"行动。提升CSR的最大动力是日益精良的显微手术仪器设备和不断成熟和普及的显微手术技术对手术质量提供的保障。眼科医师的级别是影响白内障患者支付意愿的重要因素[20,21]。眼科资源与地区的社会经济发展水平密切相关。我国幅员辽阔，各地社会经济发展水平迥异，造成眼科资源分布极不均衡[22,23]。东部和经济发达地区的眼科医疗资源比较充足，而西部地区，尤其西部农村和边远地区的眼科医疗资源明显匮乏，以致相当多的白内障盲人无法及时方便就医[24]。我国70%的医疗力量集中在城市，尤其是大城市，而我国70%人口居住在农村[24]。国际眼科协会(international council of ophthalmology，ICO)的调查结果显示，2012年我国每百万人口眼科医师数为2.06万，其中只有36%眼科医师能够开展白内障摘除手术;而美国每百万人口拥有5.84万眼科医师，其中80%可以开展白内障摘除手术[25]。眼科医师分布还与社会经济发展水平密切相关。有限的眼科医师资源集中在城市以及经济相对发达地区的县级以上医院。多数基层医院眼科除了缺乏开展白内障摘除手术的显微手术设备外，更缺乏具有相关技术的眼科医师[26]。

在西部经济欠发达地区，由于各地特殊的文化传统和人文背景，白内障防盲治盲工作的开展有着难以想象的阻力。2010年对云南大理白族人群进行的白内障患病和手术情况调查发现，大于50岁的白族人群白内障患病率为43%，造成的社会负担较重，该地区老年白族群众对白内障以及白内障摘除手术的认识不足，对白内障摘除手术的恐惧心理较强，对手术费用的顾虑较大，白内障盲人的手术覆盖率亟待提高[17]。在新疆维吾尔自治区，即使已是2010年，在内地早已广泛普及的超声乳化白内障吸除手术，也仅占到当地所有白内障摘除手术的一半，而且大多数手术只能在县以上综合医院进行，而县级医院一般需要邀请外院专家支援[26]。

提升我国的CSR，提高县(区)级基层医院以及西部经济欠发达地区的白内障手术能力是关键。国家《关于推进县级公立医院综合改革的意见》、《全面提升县级医院综合能力工作方案》等医疗改革要求明确提出，县级医院应配备专业技术人员和相应设备，并具备处理常见疾病的能力，实现90%患者不出县即可得到必要的诊疗服务。在配备相应的人员和设备的基础上，对基层医院提供白内障摘除手术培训是提高CSR的较好方式。基层医院眼科医师(无任何手术经验者)在中山大学中山眼科中心接受"农村基层医生手把手培训"期间，对患者施行手法小切口白内障摘除联合IOL植入术，术后患者视力基本达到WHO推荐的标准[24]。此外，眼科医师培训的不规范性是缺乏合格眼科医师的重要因素，因此亟须推进和完善眼科住院医师培训体系和考核体系[27]。对接受3年以上住院医师培训的眼科医师进行调查发现，我国香港地区的住院医师平均已完成白内障摘除手术225例，而我国大陆地区眼科住院医师的这一数字几乎为0[28]!

三、发挥大医院的作用，扶持基层医院眼科发展

对农村进行流行病学调查及问卷调查结果显示，大部分白内障患者居住在农村地区，到大城市就医交通的不便利，影响了患者的就医愿望[29]。为使我国的CSR得到显著提升，加强城市和基层眼科医院的合作，发挥大医院的作用，扶持基层医院眼科发展，提高县(区)级基层医院的白内障手术能力是关键。2008年起，在海伦凯勒国际防盲组织的资助下，中山大学中山眼科中心推行"农村基层医师手把手培训"计划，帮助基层医院的眼科医师掌握小切口白内障摘除联合IOL植入术，取得了很好的效果[24]。城市医院组织眼科手术医疗队到基层医院开展白内障复明手术，是治疗白内障盲工作的一种有效形式，可在短期内救治大量白内障盲人，同时也可以对基层医院的眼科医师进行手术培训，利于未来CSR的提高;而且手术和复查均在当地医院完成，省时方便，可以大大提高农村地区白内障患者的手术意愿，从而提高CSR。此外，通过当地医务人员加强筛查工作等，及时确诊并收集需手术的白内障患者，处理各种手术后并发症，宣传白内障知识及相关手术技术的进步，可以扩大白内障手术的影响范围，提高广大农村地区白内障患者的手术意愿，使他们及时接受手术治疗，提高生活质量。

四、加强医疗保障，降低治疗成本

经济条件的限制也是影响白内障患者接受手术治疗的重要因素。尤其在农村和边远地区，相当多的患者因为无法支付手术费用而失去治疗机会。经济非常落后地区的部分白内障患者由于受到传统观念的影响，因为手术费用并不积极寻求治疗机会，甚至放弃治疗机会。在经济发达地区，费用不再是患者行白内障摘除手术的主要障碍，如在广州市，89.6%白内障患者愿意支付白内障摘除手术的费用，愿意支付的平均费用(中位数)为6 000元[21]。然而，在黑龙江省，手术费用仍然是影响患者接受白内障摘除手术的最重要影响因素[11]。免费白内障项目能够明显提高白内障摘除手术的接受率[30]。在南美洲进行的相关研究结果也显示CSR与地区的经济水平相关[31]。因此，完善医疗保障体系和社会救助体系，有效解决贫困人群的就医问题，是提高我国CSR的重要方法。值得注意的是，部分学者提出分级收费的策略，以期解决手术费用阻碍患者接受手术治疗的问题，即通过增加高收入患者的额外收费，如通过提供更好的食宿条件、缩短候诊时间等增加收费，来补充贫困患者无法支付的部分医疗费用。例如在印度，采用分级收费策略，以低廉的价格为众多的白内障盲人提供了良好的服务，使2012年印度的百万人口CSR达到6 000[32]。

综上所述，提高白内障摘除手术的质量，提升基层眼科资源配置，开展城市基层眼科的互助合作以及通过多种渠道降低经济落后地区白内障摘除手术费用，是我国目前白内障防盲治盲的关键要素。