基本病史

患者女性，49岁，月经规律，维吾尔族，农民。2014年2月6日以“发现右乳肿物2月”为主诉入院。既往体健，否认慢性病、传染病史。

入院体格检查：双乳对称，右乳9点方向距乳头2cm处可触及一肿物，大小约2.5×2.0cm，质硬，界不清，无压痛。局部无“酒窝征”及“橘皮样”改变。左乳未见明显异常，右腋下可触及一肿大淋巴结，大小约2.0×2.0cm，质硬，界尚清，固定。左侧腋下及双侧锁骨上未触及明显肿大淋巴结。

影像学及实验室检查:1.乳腺超声：右侧乳腺9点处可见一低回声结节，大小约24mm×19mm，边界不清，回声不均，内可见簇状强回声。CDFI：内可见穿支血流信号，右腋下可见多发淋巴结样回声，右侧大小为26×15mm，皮髓质界限不清。2.胸部CT提示右乳结节，右侧腋窝多发淋巴结肿大。3.肝胆胰脾超声、骨扫描等未见明显异常。4.血常规、血生化和肿瘤标志物未见明显异常。

治疗经过

患者无明显禁忌，为最大程度改善预后，于2014-2-10行全麻下右乳腺癌改良根治术，术后病理示：(右侧乳腺)浸润性导管癌，肿瘤最大径2.5cm。右腋窝转移淋巴结22/38,组织学分级Ⅲ级，肿瘤周围组织可见瘤栓。免疫组化：ER(-)，PR(-)，HER2(3+)，Ki-67(+)50%，CK7(+)，E-cadherin(+)，P53(+)20%，CEA(-)。进一步行FISH确证：HER2扩增。

术后诊断

右侧乳腺侵润型导管癌Ⅲ级并右侧腋窝淋巴结转移(pT2N2M0，IIIA期)

▎分子分型：HER2阳性HR阴性型

术后治疗

1.化疗:为最大限度巩固手术治疗效果，经与患者沟通，术后1月开始行 AC-T方案化疗，共8周期;

2.靶向治疗：因患者自身原因，拒绝行曲妥珠单抗治疗;

3.放疗：完成化疗后，患者于2014年7月7日行右胸壁联合右锁骨上下区放疗。

疾病复发及治疗

患者完成上述治疗后，定期复查。2017年11月复查腹部B超时发现：肝多发实性占位灶。CT平扫示:肝内多发占位性病变，部分融合成片，考虑转移。行超声引导下肝占位灶穿刺，病理结果提示：转移灶，考虑为乳腺来源。免疫组化 ER(-)，PR(-)，C-erbB-2(3+)

经与患者反复沟通，充分告知在乳腺癌中抗HER2治疗的必要性，患者同意采用曲妥珠单抗靶向治疗。于2017年11月起行卡培他滨联合曲妥珠单抗一线治疗至今。迄今为止定期复查，疾病处于稳定状态。

治疗前肝转移灶

治疗后肝转移灶

总结

患者于2014年2月行右乳腺癌改良根治术，术后确诊为：HER2阳性HR阴性乳腺癌。初始应予以AC-TH一线标准方案辅助化疗，但患者拒绝使用曲妥珠单抗，遂予以AC-T方案。2017年11月发现肝脏转移, 无病生存期(Disease-free survival，DFS)44个月。复发后行卡培他滨(希罗达)联合曲妥珠单抗靶向抗HER2治疗，迄今为止多次评估，疗效评价完全缓解(complete remission，CR)。截止目前无进展生存期(progression-free survival, PFS)达13个月，未出现疾病进展。