达沙替尼是一种针对费城染色体和SRC基因变异的酪氨酸激酶抑制剂，其主要用于伊马替尼治疗后期的慢性粒细胞性白血病以及费城染色体呈阳性的急性髓性白血病(Ph+ ALL)患者。这项针对慢性粒细胞白血病慢性期(Chronic myeloid leukemia in chronic -phase，CML-CP)儿童最大的前瞻性、II期、非随机、开放标签的临床试验中，结果证明达沙替尼是安全有效的儿科CML-CP治疗药物。

背景

年轻人群中(<20岁)CML发病约占白血病发病比例为5%，占所有恶性肿瘤的1%。尽管发病率不高，年轻人群慢性粒细胞白血病患者与年老人群相比，具有更多侵袭性疾病特征，包括白细胞计数中位数更高、脾脏更大，外周血细胞计数更高、血红蛋白水平更低等。目前CML-CP儿童患者的一线标准治疗方案是伊马替尼，然而高达25%-29%的患者由于应答较差或毒性反应导致停药。同时，目前针对伊马替尼耐药/不耐受CML-CP的儿童尚无任何疗法获批。对于一些无法吞咽片剂的儿科患者，尚需要探索TKI的新型给药剂型。

达沙替尼是第二代TKI，其片剂配方现已批准用于治疗CML-CP儿科患者。之前在一项I期临床试验中确定了达沙替尼在儿科患者中的剂量和安全性。本次研究开展了一项II期前瞻性试验，以进一步评估达沙替尼片剂和口服悬浮液(PFOS)制剂粉末在儿童CML-CP患者中的安全性和疗效。

方法

本研究CA180-226是一项正在进行的II期，开放标签，非随机，多中心试验(ClinicalTrials. gov 注册号： NCT00777036)。年龄<18岁的患者非随机分配进入3个队列：(1)对伊马替尼耐药/不耐受的CML-CP，每日一次接受达沙替尼片60 mg/m2;(2)CML-AP/BP或Ph + ALL的患者，每日一次接受达沙替尼片80mg/m2;(3)新诊断的CML-CP，每天一次接受达沙替尼片60 mg/m2或每日一次PFOS 72 mg / m2，为期12个月;然后允许患者转换成片剂。

本研究对于3个队列分别设置了主要研究终点：(1)对于伊马替尼耐药或不耐受的CML-CP队列，主要终点为主要细胞遗传学反应(Major cytogenetic response，MCyR);(2)对于CML-AP/BP或Ph + ALL队列，主要终点为完全血液学反应(Complete hematologic response，CHR);3)对于新诊断的CML-CP队列，主要终点为完全细胞遗传学反应(Complete cytogenetic response，CCyR)。次要研究终点包括安全性评估和最佳细胞遗传学和血液学反应评估，反应时间和持续时间，无病生存期(DFS)，无进展生存期(PFS)，总生存期(OS)，完整分子反应期(CMR)和主要分子反应(MMR)。数据库锁库时间为2016年11月。

结果

2009年3月至2014年9月期间总共有145名患者入组，其中130名患者被分配到三组中接受了治疗：29例进入伊马替尼耐药/不耐CML-CP组，17例进入CML-AP / BP或Ph + ALL组，84例进入新诊断的CML-CP组。新诊断CML-CP患者用达沙替尼片(N = 51)或PFOS(N = 33)治疗12个月。

鉴于CML-AP / BP或Ph+ ALL组患者应答率较差，并且在该人群中使用单药TKIs被认为不符合治疗标准，因此该组在17名患者入组后被关闭，这些数据的讨论不包括在本报告中。

疗效分析

伊马替尼耐药/不耐受队列和新诊断队列中，确认的完全血液学反应率(cCHR)分别为93%(95%CI：77.2-99.2)和96%(95%CI：89.9-99.3)。伊马替尼耐药或不耐受队列cCHR中位时间为0.7个月(95%CI：0.5-1.8)，新诊断队列为1.2个月(95%CI：0.9-1.4)。

伊马替尼耐药/不耐受队列3个月内就达到累积MCyR率> 30%，新诊断队列的6个月内达到累积CCyR率> 55%。快速应答定义为中位MCyR时间，伊马替尼耐药/不耐受队列MCyR中位时间为3.1个月(95%CI：2.8-4.1)，新诊断队列为3.0个月(95%CI：2.9-4.3)。伊马替尼耐药/不耐受队列CCyR中位时间为3.9个月(95%CI，2.8-5.6)，新诊断队列为5.6个月(95%CI，5.0-6.0)。

尽管MMR、CMR不是本研究的主要研究终点，但是所有三个队列中的MMR和CMR累积率随时间增加。 12个月时伊马替尼耐药/不耐受队列的MMR为41%，CMR为7%，到24个月时，MMR为55%，CMR为17%。新诊断队列MMR和CMR在12个月和24个月分别为52%和8%、70%，21%。48个月的无进展生存期伊马替尼耐药/不耐受队列和新诊断队列分别为78%和93%，所有队列中均尚未达到中位PFS和中位OS。

安全性分析

在儿童CML-CP患者中未发现胸水，心包积液，肺水肿，肺动脉高压或与达沙替尼相关的肺动脉高压。对于伊马替尼耐药/不耐受队列和新诊断队列，任何级别的肌痛或关节痛分别发生率分别为17%和10%，疲劳发生率分别为14%和11%。4%的患者报告了骨生长和发育事件。关于生长和发育的数据仍在继续收集， 并会在数据成熟时报告。有1例达沙替尼相关的AE导致停药(3级药物超敏反应，药物停药后缓解)。 对17名患有CML-AP / BP或Ph + ALL的儿科患者进行安全性评估与已发现的Ph +白血病成人患者的安全性相一致。

点评

在这项CML-CP儿童最大的前瞻性临床试验中证明了达沙替尼是安全有效的儿科CML-CP治疗药物。美国FDA于2017年底基于本系列的1期和2期研究结果，已批批准达沙替尼用于治疗儿童慢性期Ph+ CML。尽管CML在儿童中发病率极低，但在年轻患者比在成年人中更具侵袭性。截至目前，儿童CML仍缺乏可用的治疗方案。FDA此次审批扩大了达沙替尼的适应证，为这些患者及其家属带来新的希望。