1　儿童咽鼓管结构特点

一般认为，咽鼓管是中耳的一部分，是中耳鼓室与鼻咽部之间的连接通道，对于维持中耳的压力平衡具有重要的意义。Bluestone[1] 在前人研究的基础上，于2005 年首次提出“咽鼓管不是一个简单的通道，而是一个独立器官”的观点。这种观点认为咽鼓管跟喉的结构类似，是一个独立器官，由远端骨部(1/3)、近端软骨部(2/3)、管旁软组织(Ostmann 脂肪垫)、管腔被覆黏膜(假复层、黏液纤毛系统)及肌肉(腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌等)等组成[1]。其主要功能在于保护中耳免受鼻咽分泌物及声压的损伤、调节中耳压力、引流中耳分泌物等。新生儿咽鼓管尚未发育成熟， 总长度约为15 ～ 18 mm(成人31 ～ 38 mm)，与水平面夹角10°(成人31°～ 40°)，软骨部所占的长度小于全长的2/3(成人软骨部：骨部=2：1)[2]，中间软骨部横断面较成人宽[1]，软骨部与骨部的交角更钝(成人为向下的钝角)[3]，即“宽、短、平、直”。

一般情况下，咽鼓管处于闭合状态，仅在吞咽、打哈欠时由于腭帆张肌的收缩而被动开放，开放频率约1000 次/ 天(0.69 次/min)[4]。另有研究测得的开放频率为1.5 次/min，持续0.5 s[5]。这种间歇性开放带来的“新鲜空气”与鼓室- 乳突气房系统对气体的吸收之间达成的动态平衡对于维持正常的中耳功能意义重大。研究认为7 岁左右咽鼓管功能发育成熟[1]，其基础是咽鼓管结构的成熟。但是由于咽鼓管形态多变[6]，且软骨部借纤维软组织悬吊于骨部，以至于解剖峡部(骨部与软骨部交界处)与生理性峡部(位于软骨部)不是同一部位[1]，对于软骨部长度的准确测量存在问题;不仅如此，咽鼓管与不同平面角度的测量也没有一个统一的方法和标准(尸头解剖、CT 及MR 影像技术)，因此咽鼓管解剖的客观、个性化的影像学评价手段仍在进一步研究中。而儿童咽鼓管形态存在的发育变化特点使得个性化影像学研究尤为重要，这是目前儿童咽鼓管功能研究的局限所在。

2　儿童咽鼓管功能不良(eustachian tube dysfunction，ETD)

2.1　儿童咽鼓管功能的认识。炎症、过敏、胃食管返流等诸多因素可以导致咽鼓管咽口黏膜的肿胀、管腔堵塞，继发中耳通气不良，即咽鼓管功能性阻塞。成人发生率约为1% ～ 5%，10 岁以下儿童由于咽鼓管结构未完全成熟，兼之免疫系统发育不完善，呼吸道感染常波及鼻咽部，ETD 发生率更是高达40%[7]。长期患ETD 可导致复发性中耳炎、鼓膜内陷及不张、中耳积液、粘连性中耳炎、胆固醇肉芽肿及胆脂瘤等[1，2]，从而影响听力，甚至因为中耳骨质侵蚀破坏导致颅内外等严重并发症;儿童由于处于言语及认知功能的快速发育期，还会导致言语发育障碍、学习能力下降等。早期、及时改善咽鼓管通气功能，可以有效治疗、预防上述不良后果。

2.2　ETD 治疗的演变。①功能锻炼，包括捏鼻咽水(Toynbee 手法)及捏鼻鼓气(Valsalva 手法);波氏球及经鼻金属导管吹张法，基本原理分别通过鼻咽、口咽部的暂时封闭;咀嚼时腭帆张肌的收缩开放或利用工具直接导入咽鼓管;利用空气的力量进入咽鼓管咽口，最终达到平衡中耳压力的目的。但是这种治疗主观性强，临床效果不明确、持久，疗程的长短也无法明确;而Otovent(经鼻吹气球)[8]是在这一原理基础上开发的一种治疗工具。新近我们使用一种中耳治疗仪，对经鼻气流量给予两个不同的定量设置，使得咽鼓管功能锻炼除了无创的优点外，向更科学、更易操作的方向迈进。②鼓膜置管，是目前ETD 的首选治疗方案[9]，通过鼓膜造孔及留置的通风管，“绕过”功能不良的咽鼓管，改善中耳的通气;并通过置管的留置“等待”咽鼓管功能的成熟，对于因为咽鼓管结构不成熟而高发分泌性中耳炎的患儿尤其适用。但这种治疗的不足在于：由于不针对病因，鼓膜置管脱落或取出后中耳内陷不张、积液等复发，患者需要反复置管;反复或长期置管会导致结痂、感染、堵塞、脱出、鼓膜穿孔、鼓室硬化等[7];患儿更需要每次都接受全麻的手术风险。③咽鼓管激光成形术，通过对咽鼓管后唇黏膜局限性的碳化、气化达到局部减容、扩大咽鼓管咽口的目的。目前用于成人难治性中耳炎的治疗[10，11]，可以改善咽鼓管功能及中耳通气、减少听力损失、改善耳压平衡障碍、耳鸣、耳胀满感及患者生活质量。Caffier 等[10] 报道术后短期(8 周)、长期(1 年)有效率分别为62%及66%。Poe 等[11] 报道13 例分泌性中耳炎咽鼓管激光成形术的疗效，发现术后0.5、1 及2 年中耳炎治愈率分别为36%、40% 及38%，，对于此种方法的有效性需要客观看待，激光咽鼓管成形术虽可以扩大咽鼓管咽口，但还可有局部瘢痕形成导致咽鼓管闭锁的风险，宜谨慎选择。目前缺乏真正针对功能性狭窄的病因治疗，都存在不足之处。咽鼓管球囊扩张术(balloon eustachian tuboplasty，BET)正是在这种背景下出现的一种新的治疗方法。

3　BET的发展

3.1　成人BET 探索研究。咽鼓管生理性峡部不是位于解剖性峡部(骨部与软骨部的交界处)，而是位于软骨部(成人软骨部长度约为20 ～ 23 mm)[1]。理论上，生理性峡部的扩大是ETD 治疗的主要靶点，所以扩张部位应该在软骨部，球囊长度在20 mm 左右是合适的。有两个研究小组率先在尸头上开展了BET 可行性研究。2010 年德国学者Ockermann 等[12] 报道5 例尸头BET(球囊参数：直径0.6 mm，扩张后达3 mm;导入深度20 mm;压力10 Bar，持续2 min)的结果，证明这种操作能同时扩张骨部和软骨部，仅导致软骨部的微骨折，不会导致颈动脉管的损害，是安全、易操作的方法。2011 年美国学者Poe 和Hanna[13] 报道8 例尸头BET(球囊参数：直径6 ～ 7 mm;导入深度10 ～ 11 mm;压力12 atm(12.2 Bar)，持续1 min的结果，证明这种操作仅扩张软骨部，内径平均扩张357%，除了微小的黏膜损伤，不导致软骨、肌肉及脂肪垫的损害，是安全、可行的方法。这2 个研究虽然对咽鼓管的真正的扩张部位存在一定差异的。但都利用扩张软骨部的原理进行治疗，并收到效果。随后，两位学者分别进行了成人BET 小规模临床研究。Ockermann 等[7] 对8 例慢性ETD 的成人行13 次BET(5 例双侧、3 例单侧;7 侧耳曾行鼓室成形术)，使用主、客观相结合的术前评价指标——咽鼓管功能评分，术后1、2、8 周随访咽鼓管功能明显改善。Poe 等[14] 对11 例持续性分泌性中耳炎(穿孔、置管或鼓膜完整，平均经历4.7 次鼓膜造孔术)成人患者行11 次单侧BET，采用Valsalva 动作有无、鼓膜情况、咽鼓管黏膜炎症评分及声导抗情况进行手术前后评价，平均术后随访7 个月。Valsalva 法咽鼓管吹张成功率从术前的0 到术后100%，即使随访到6 ～ 14个月，63.3%(7/11)还能持续经Valsalva 法吹张咽鼓管，余下的36.7%(4/11)也能间断经Valsalva 法吹张;45.4%(5/11)无鼓膜穿孔的中耳炎痊愈;咽鼓管黏膜炎症评分从术前的2.91 下降到术后的1.73。这两项临床研究共同之处提示BET 安全(未出现颈内动脉破裂的严重并发症)、有效(客观、主观或混杂指标)。德国的研究者在Ockermann 等的工作基础上进行了更长时间、更大宗病例的随访研究。2012 年HNO 上首次发表了德国学者对12 例(20 次BET 后)患者1年的随访结果：咽鼓管功能评分从1.25±1.83 提高到6.2±2.61;患者主观满意率100%;Valsalva 法吹张阳性率从25% 提高到90%;9 例术前行声导抗检查者(15耳)改善者6 耳(40%)[15]。

3.2　儿童BET 探索研究。2015 年有报道622 例患儿(1076 次BET)5 年的随访数据[16], 文中将BET的适应人群从成人扩展到7 岁以上儿童，评估方法从慢性阻塞性ETD 症状指标精确到量化指标：咽鼓管功能评分≤ 5，同时增加了ETDQ-7 量表(2012 年McCoul 等[17])进行咽鼓管功能的主观评价及BET疗效评价。结果表明以咽鼓管功能评分为评价指标，术后第1、2、3 年有效率分别为73%、82%、82%，且效果随术后时间延长有下降趋势;10.5% 左右患者需要修正手术;接受问卷调查的89 例患者中主观满意度为60%。但长期的随访数据有待积累。Poe 的研究团队还从病理的角度对BET 有效的机理进行了探讨[18]。他们研究发现咽鼓管口黏膜上皮及黏膜下的炎性状态经过球囊扩张后，可以被健康的假复层柱状上皮及薄层纤维组织代替，提示BET 改善咽鼓管功能的机制有两点：一是管腔内径的扩大[13]，二是炎症上皮的健康转化[18]。这些研究提示我们BET 是一项安全、有一定疗效的治疗ETD 的新方法，要继续深化BET 的研究应该在统一球囊参数(或根据影像学结果提供个体化的球囊参数)、观察指标的基础上，采取更规范的随访制度，为这项技术的有效性与否提供更多的循症医学资料。

3.3　儿童BET 现状。儿童具有咽鼓管结构随年龄而改变的发育特点，不同年龄患儿咽鼓管的软骨段长度、与水平面角度、管径宽度均存在差异，球囊参数的选择应该存在较大的个体差异。这些个体化数据可借助影像学获得，但是，咽鼓管影像学研究还没有形成统一的规范。在咽鼓管发育成熟之前，是否可以或需要使用BET 也都没有定论。因此，尽管儿童ETD 的发生率远大于成人，使用BET 治疗儿童ETD(复发性急性中耳炎、难治性分泌性中耳炎)的尝试还是受到了一定限制。研究之初BET 并不是首选。1 例1 岁患儿首次因呼吸道感染常规就诊耳鼻咽喉科，随后经历了反复的、每2 周1 次的急性中耳炎，在1 岁8 个月时进行了腺扁切除术及双侧鼓膜切开引流术;手术后急性中耳炎仍然以2 ～ 3 周的频率发作，半年内7 次使用抗生素，二次行腺样体切除术;随访时仍有急性中耳炎发作，于是给予双侧常规的球囊扩张(球囊参数：直径0.6 mm，扩张后达3 mm;导入深度20 mm;压力10 Bar，持续2 min)，随后1 年仅发生过1 次需要使用抗生素的中耳炎[19]。这是第1例行儿童BET，其成功治疗突破了BET 的年龄限制及适应证选择。对于急性复发性中耳炎的患儿也可以尝试BET 治疗。2015 年Tisch 等[20] 报道了66 例儿童(4 ～ 12 岁)中耳炎患者的BET 结果。其中41例(62%)为复发性中耳积液，8 例(12%)为复发性急性中耳炎，12 例(18%)为中上鼓膜内陷或不张，他们均接受了双侧BET(132 次)，球囊及扩张的参数为这一团队开发这项技术之初就使用的值：直径0.6 mm，扩张后达3 mm;导入深度20 mm;压力10 Bar，持续2 min[7]。术前有59 例接受了腺样体切除术，58 例进行了2 次及以上的鼓膜穿刺引流或置管术。术前观测指标未使用成人常用的咽鼓管功能评分[7，13，15，16]，而是显微镜下鼓膜检查、声导抗及纯音测听，显微镜下观察Valsalva 动作对鼓膜活动度的影响由于需要较好的配合，只有39 例(59%)患儿可能完成。术后平均随访96 天，观测指标较术前增加了一项家长满意度的调查表。结果发现显微镜鼓膜正常者明显增加、声导抗A 者明显增加。家长表示非常满意(43 例)或满意(14 例)者达到了86%[20]。

总结北京儿童医院对12 例复发性分泌性中耳炎(2 ～ 3 次置管史，6 岁1 个月～ 15 岁7 个月)使用BET(4 例单侧，8 例双侧)，最长随访1 年，最短2个月。除1 例既往有鼻咽部粘连带的患儿因左侧咽鼓管闭锁未能扩张外，其余手术过程顺利，无颈内动脉损伤及其他并发症。使用鼓膜情况、纯音测听、咽鼓管功能评分作为功能评价指标，听力均正常;术后8周行咽鼓管功能评分检查，完成随访者中，2 例R 值仍为0 者，1 例单侧恢复正常，对侧R 值>1 但<2，其他有不同程度改善。

这些研究证明了BET 在儿童复发性急性中耳炎、分泌性中耳炎、鼓膜内陷及粘连性中耳炎治疗中的安全性及一定的有效性。但是，鉴于儿童患者咽鼓管发育的特殊性，宜进行更深入的多中心研究(手术前、后观察指标统一;扩张球囊参数统一或者具有年龄特异性的变化)同时为儿童复发性中耳炎的治疗提供新的方法。