中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化科 吴东

        急性胰腺炎(AP)是指多种原因造成的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应，伴或不伴有全身并发症的一种临床急症。目前全世界AP发病率约为13～45/10万，且有持续增高的趋势，是消化疾病入院患者的常见病因。根据病情严重程度将AP分为轻中重三类。重度急性胰腺炎(SAP)患者常在病程早期出现持续性器官衰竭(>48h)，病死率较高(30%～50%)，病情凶险。成功救治SAP患者，是改善AP预后的关键。

        临床工作中有时会遇到这样的AP患者：就诊时似乎并不严重，但在接受禁食、补液、镇痛、抗炎等常规治疗后，病情不但没有好转，反而持续加重，甚至进展为SAP。及时识别可能进展为SAP的高危患者，并给予有效的干预和治疗十分重要。液体复苏是AP早期处理的关键环节，处理得当有助于改善临床结局。下面通过一则病例剖析AP早期液体治疗要点。

        典型病例

        患者男性，62岁。主诉“腹痛1 d”就诊于当地医院。患者入院前1天餐后突发上腹部剧痛。

        体检：体温36.2℃，心率87次/min，呼吸16次/min，血压125/85 mmHg。身高172 cm，体重89 kg，体质指数(BMI)30.1 kg/m2。心肺(-)，中上腹压痛，无反跳痛。实验室检查：血白细胞(WBC)9.4×109/L，中性粒细胞百分比0.89，血红蛋白(Hb)139 g/L，血小板(PLT) 243×109/L;血清淀粉酶1430 U/L，脂肪酶5600 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)85 U/L，总胆红素13.2 μmol/L，直接胆红素6.7 μmol/L，血糖7.1 mmol/L，肌酐108 μmol/L，尿素12.1 mmol/L，Na+ 136 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L，Ca2+2.19 mmol/L，Cl-99 mmol/L。超声：胆囊结石，胆总管不增宽，胰腺回声增粗。

        当地医院予禁食水、补液、生长抑素、头孢哌酮及埃索美拉唑等治疗，静脉补液2400 ml。24 h后患者病情加重，出现恶心、呕吐，伴烦躁不安，呼吸急促，尿量减少，次日转至北京协和医院。体检：急性病容，体温38.6℃，心率115次/min，呼吸26次/min，血压84/62 mmHg，外周血氧饱和度96%(鼻导管吸氧6 L/min);双肺呼吸音低。腹膨隆，腹壁张力高，上腹部压痛，有反跳痛;四肢湿冷。实验室检查：血WBC 15.9×109/L，中性0.93;ALT 15 U/L，总胆红素11.3 μmol/L，直接胆红素5.6 μmol/L，肌酐208 μmol/L，尿素16.9 mmol/L。动脉血气：pH 7.28，PaCO228 mmHg，PaO258 mmHg，HCO3-12.3 mmol/L，碱剩余(BE) -14.4 mmol/L，乳酸4.9 mmol/L。

        诊断：急性重症胰腺炎(胆源性可能性大)、休克、急性肺损伤、急性肾功能衰竭。

        表 乳酸林格氏液(RL)和生理盐水(NS)成分的差异

        问题1

        本例已针对AP给予治疗，为何病情仍迅速进展?

        现阶段有明确证据可以改善AP预后的内科治疗仅有两项：① 液体复苏;② 肠内营养。肠内营养的获益主要体现在AP病程的中后期，液体复苏则是AP急性期(尤其入院后12h～24 h)治疗的重中之重。AP患者由于血管渗漏增加、第三间隙丢失水分、频繁呕吐及不能进食，常有不同程度的容量不足和血液浓缩。肌酐(Cr)和血尿素氮(BUN)异常升高，特别是补液治疗后不下降，往往提示AP病情严重，本例正是如此。

        马达纳(Muddana)等报道，入院后48h血Cr超过159 μmol/L(1.8mg/dl)的患者中，93%存在胰腺坏死。AP患者入院时BUN增高及治疗后不下降也提示预后不良。在一项纳入了5819例AP患者的回顾性研究中，死亡患者入院后48h的BUN显著高于存活患者。BUN每增加0.83 mmol/L(5 mg/dl)，死亡的相对危险度增加2.2倍(95%CI 1.8~2.7)。补液治疗后24 h~48 h若BUN下降则表明AP病情减轻，反之则提示病情趋于严重。

        目前认为，胰腺缺血是AP病情由轻症向重症发展的关键环节，灌注不足造成胰腺坏死，形成自胰酶激活后的“二次打击”。此时若能迅速恢复循环容量则有望改善胰腺血供，阻断炎症加重。反之，若液体复苏不充分，胰腺灌注得不到改善，病情则容易恶化。本例24 h补液量仅有2400 ml，不足以代偿和纠正血容量不足，是AP病情进展的主要原因。

        问题2

        AP患者早期应当怎样补液?

        从临床治疗的角度来看，AP液体复苏需要明确3个问题：① 补液时机;② 液体种类;③ 补液速度。一般认为，AP液体治疗的“窗口期”是入院后最初的12～24 h，超过这一时间后加强补液则获益甚微。沃尔(Wall)等发现入院后最初12h是AP液体治疗的最佳时机，治疗组入院后12 h补液速度为221 ml/h，对照组为188 ml/h，治疗组病死率(3.5%对12%)和胰腺坏死发生率(4%对15%)均显著低于对照组。

        关于液体种类，一项多中心随机对照试验发现，乳酸林格氏液(RL)的扩容效果与生理盐水(NS)相近，两组在重症监护病房(ICU)收治率、胰腺坏死、胰腺感染、器官衰竭、住院时间及病死率方面均无显著差异，但RL组全身炎症反应综合征(SIRS)发生率(0)低于NS组(84%)，CRP水平也显著低于NS组(51.5 mg/dl对104 mg/dl，P=0.02)。

        因此，美国消化病学会(ACG)和亚太胰腺病学会(APA)均推荐RL为AP液体治疗的首选。但本领域的临床研究数量较少，RL是否能改善急性胰腺炎的“硬终点”指标如病死率、器官衰竭发生率、胰腺坏死等尚不十分清楚，仍需要更多等研究。需要指出的是，由于乳酸林格氏液中含有钙离子，因此禁用于高钙血症性胰腺炎(表)。

        AP输液不足可能加重病情，但过度输液也可造成肺水肿和腹腔压力增高。目前推荐最初入院数小时内补液速度为5～10 ml/(kg·h)，争取实现以下治疗目标：①心率降至90～120 次/min以下;② 平均动脉压达到65~85 mmHg;③尿量达到0.5~1.0 ml/(kg·h)以上;④ 红细胞压积(Hct)维持在35%~44%。

        问题3

        液体复苏如何监测?

        临床用于评估循环容量的指标分为两类：无创监测和有创监测。无创监测包括心率、血压、皮温、尿量等。其优点是简单方便，但影响因素较多，有时准确性不足。有创监测有一定的损伤性，但可以实时发现血流动力学异常，从而指导治疗。

        有创监测方面，中心静脉压(CVP)和肺动脉嵌顿压(PAWP)是通过压力替代容积的方法来反映心脏前负荷。脉搏指示剂连续心排量监测(PICCO)可以测量单次心排出量，还可通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续心排出量数据，可用于指导AP液体治疗。

        新型血流动力学监测技术还包括经胸生物电抗法(NICOM)、经胸连续多普勒(USCOM)、二氧化碳重复吸入法(NICO)和经食管超声心动图(TEE)等。

        小结

        胰腺微循环障碍和缺血是AP早期重要的病理生理改变。反映灌注不足的生化指标如Hct、Cr和BUN升高(尤其治疗后不降反升)往往预示AP病情进展。对此应保持警惕并及时提高治疗强度。AP患者入院后12～24 h是液体治疗的最佳时机，首选晶体液(如乳酸林格氏液)并根据治疗目标调整补液速度。