近日，韩国新生儿集体死亡事件的调查原因终于公布了。由于违反无菌操作导致的院感事件，导致四名新生儿感染弗氏柠檬酸杆菌死亡。弗氏柠檬酸杆菌是肠道内正常存在的菌群，属于条件性致病菌，只要在配药前进行手卫生，操作过程中严格执行无菌操作，悲剧本可避免。由于在妇幼医院从事静脉用药调配工作，在这次事件中我觉得还是有值得我们学习的地方。

新闻内容很简短，更多的细节我们无从得知，但从新闻透露的讯息不难看出，这次事件被归因于该院NICU多名医生护士违规操作所致。将责任归因于个人因素往往是最简单的，因为个人很容易受到生理层面、心理层面和社会层面甚至人格层面的影响。所以我们知道，无论受过多少训练或有多少经验，我们仍然会犯错，并且排除犯错的个人是无法促进安全的。在安全管理中有个著名的原理，叫做奶酪理论，那梨花女子大学木洞医院是怎么在这25年里让失误穿过一层又一层的奶酪，最终酿成恶果?

第一块奶酪——“被忽视的专业知识”。在现实中，或迫于政策或限于患者的条件，共用药品绝不是韩国医院的专利。何种药品可以共用、共用药品如何保存，都应该制订相关的规范。如万古霉素、美罗培南等说明书对于配置后溶液列有保存条件、保存时间的，可根据说明书要求形成规范，在合法的情况下共用。而容易变质，如此次事件中的脂肪乳，或易引起过敏、易失效的药品，如青霉素等，则不宜共享使用，涉及专业知识，应充分听取相关人员的意见。

第二块奶酪——“未被发现的信息孤岛”。尽管次年报销范围扩大，但由于未接到通知，违规注射的情况仍然继续。随着分工越来越细，信息的沟通反而变得困难，打破信息孤岛，让所有员工能及时获得与工作相关的最新信息，是对管理的新要求。

第三块奶酪——“对错误的淡漠”。新赴任的赵某对违规注射的默许态度。从1993年到2008年，15年的时光让一切错误的操作变成规范。在我们的工作中，一旦发现差错，我们应该及时的总结分析将差错尽快纠正，为了形成更好的效果，应该针对造成差错的原因进行持续改进，而不是任由差错固化成错误的规范。

第四块奶酪——“只认证而不认可”。国际医疗卫生机构认证是全世界公认的医疗服务标准，代表的是医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。为什么通过认证的医院还会继续存在违规注射的操作?为了医院有更好的发展，我们会努力通过各种各样的认证，引入简捷高效的管理模式，但如果得不到员工发自内心的认可，再先进的模式，再权威的认证也无法改善医疗的质量。

第五块奶酪——“缺失的流程管理”。护士在注射前几个小时配药，药剂在此期间，被污染的风险很高。NICU的工作繁重忙碌，既有接触患儿的污染操作，又有冲调奶粉、喂奶等清洁操作，更有静脉用药调配、注射等无菌操作。如何保证高风险环节的监控，确定手卫生的时机，保证从配药到注射的流程有效防止污染，如何规范执行者的操作、怎样查检具体的执行效果，查检方法中是否能及时发现问题，发现问题后是否有明确的应对措施。要保证治疗过程忙而不乱、紧张有序，顺畅的流程管理必不可少。

第六块奶酪——“培而不训”。有义务进行感染防控培训的护士长A某未尽培训的职责?要说培训考核之苦，相信从事医疗行业的同行都能感同身受。但培训不能只是单纯的培养，还得进行日复一日的训练，直至规范成为本能，方可轻言培训之成效。

以上愚见实为阅读新闻后之感慨，拙于文笔，未尽之处，望大家指正。静配之路且行、且慎、且珍惜。