在呼吸系统疾病的诊断中，肺内小结节病变的发生率随着CT影像学技术的进步而显著升高。

　　据统计，肺内小结节病变在传统胸部X线中发现率仅为0.2%，而在高分辨率CT中发现率达到40%~60%，其中多数为良性病变。而对于小部分的恶性病变，则需要提高鉴别率，做到早发现、早治疗，从而降低肿瘤的死亡率。

　　由传统胸部X线发现的肺内实性、单个、圆形、边界清楚的＜3 cm的不透光结节，习惯上称为“肺内孤立性结节”，而＞3 cm的则称为块影。

　　高分辨率CT检查显示肺内常常有多个形态各异、大小不等的结节同时存在。在肺癌筛查的临床研究中，基线筛查时发现小结节病变占8%~51%，而且结节通常为多发性，96%的非钙化结节为＜10 mm，72%的结节＜5 mm。对于那些＜10 mm的微小结节，由于很难确定其性质，故统称为“肺内小结节”（Small Pulmonary Nodules，SPN）。

　　早在2005年美国就CT随机发现的肺内小结节病变的处理，发布了费莱舍尔学会（Fleischner Society）指南，旨在快速检出肺癌，同时避免过度随访所致的电离辐射损伤。但在2010年的研究发现，临床实践中按指南进行的医生仅为58.8%。

　　在此，我们将根据自己实践中的经验，归纳肺内小结节病变的特点和处理策略，并解读Fleischner Society指南.

　　肺内小结节病变影像学表现

　　根据肺内小结节的密度，可将其分成3类：

　　· 纯毛玻璃样结节；

　　· 部分毛玻璃样结节；

　　· 实性结节。

　　这3种结节在性质、倍增时间、预后上各有特点。我们将结合4个病例进行阐述（详见病例1~4）。

　　毛玻璃样结节

　　病例1、2为纯毛玻璃或部分毛玻璃样结节。

　　毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。

　　部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。＜5 mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。

　　实性结节

　　病例3、4为实性结节，致密均匀的小结节，如伴有分叶、刷状毛刺、胸膜牵扯征，则恶性可能性极大。

　　由于病灶小，很难穿刺明确病理，且正电子发射体层摄影（PET）对于＜8 mm的病灶，诊断的假阴性率明显增高，因此随访中观察有无进展并结合影像学特征是临床上决定是否开胸探查的主要依据。

　　值得注意的是，恶性实性结节的病理类型多为浸润性腺癌，以腺泡状、乳头状和实性亚型为主。在小结节病灶中即使是实性结节也极少见到鳞癌，我们分析了107个小结节病灶，无一例为鳞癌。

　　在病例4中，影像学特点很难判断其性质，但是在随访中见病灶明显增大，探查结果为错构瘤，这提示我们即使良性病变也有增大的趋势。

　　病例1

　　55岁女性，体检发现右上肺阴影2年。无吸烟史。

　　CT影像学所见：右肺上叶尖段、后段毛玻璃样结节影，密度浅淡为纯毛玻璃样，边界欠清晰。尖段病灶直径约6 mm, 未见分叶毛刺，有小空泡征（图1），后段病灶4 mm有分叶（图2）。

　　随访2年，未见体积增大但密度略有增浓，右上叶尖段病灶周围疑有增粗的血管，右上叶后段病灶有血管进入。遂剖胸手术。

　　术后病理：右肺上叶尖段见肺泡上皮异型增生，伴肺泡间隙增宽，肺泡纤维组织增生伴玻璃样变，考虑肺泡上皮不典型腺瘤样增生（直径 6 mm）。右肺上叶后段肺泡上皮异型增生，部分腺体符合原位腺癌（直径 4 mm）。

　　病例2

　　55岁男性，体检发现右肺阴影9个月。吸烟600年支。

　　CT影像学所见：右下肺见一小结节12 mm×11 mm，部分毛玻璃样影，中心为小片实性密度，可见一血管进入肿瘤。

　　随访中见结节分叶明显，中心实性成分有增大趋势（图3）。遂电视辅助胸腔镜手术（VATS）探查，术中冰冻切片为腺癌。

　　手术病理：右肺下叶前基底段浸润性腺癌，12 mm×10 mm × 6 mm，以伏壁生长型为主，伴有乳头状腺癌成分。

　　病例3

　　56岁女性，体检发现右下肺结节影5个月。无吸烟史。

　　胸部CT影像学所见（2011年9月）：右肺下叶结节状影，直径约10 mm，边界清楚与胸膜紧邻，内部密度均匀为实性结节。

　　5个月后随访CT薄层重建可见轻度分叶征象。遂剖胸探查。

　　病理：右肺下叶浸润性腺癌，乳头状腺癌为主，中分化，肿瘤大小8 mm×7 mm×7 mm。

　　病例4

　　男性54岁，体检发现右下肺结节影2月。吸烟400年支。

　　胸部CT影像学所见：右下肺结节，边界锐利有分叶。

　　随访中结节影明显增大， 2010年12月剖胸探查行右下肺楔形切除。

　　手术病理：错构瘤，直径8 mm。

　　通过影像学特点鉴别肺内小结节的良恶性

　　良性病变的影像学特点

　　钙化

　　有文献报道，致密均一的钙化指示良性病变。在肺癌筛查研究中，14%的微结节中有钙化，其CT值>164 Hu，或肉眼比较与肋骨密度相似。由于加强CT注射造影剂后会使小病灶密度提高，因此密度分析时需用平扫CT进行。

　　典型的良性病灶的钙化为层状、中央型和爆米花状。层状和中央型的钙化在炎性肉芽肿中多见，爆米花样钙化是错构瘤的典型表现。

　　但是值得注意，恶性结节中亦有15%的病灶有钙化。

　　内部脂肪密度

　　良性病变的另一特点是病灶内部存在脂肪密度。例如，中央区CT值在-40 Hu ~ -120 Hu是错构瘤的特点。

　　多形性

　　形状是判断良恶性病变的重要参数。

　　一项基于病理形态与影像形态的研究报告指出，24%的多边形小结节为良性病变，特别是紧贴胸膜的病灶，表现为紧邻胸膜面为直线，其余边均为凹面，多因为病灶收缩或纤维化形成凹面。

　　卵圆、扁平或管型

　　相同的研究还发现，最大横径/垂直直径的比值在判断良性病变中更有意义。比值＞1.78多为良性病变，即管状、扁平状多为良性病变。换言之，如比值小，即圆形或类圆形病灶更趋向于恶性。概括为胸膜下病变，实性为主，形态多形性，或管状、扁平状，诊断为良性结节的敏感性和特异性分别为61%和100%。

　　微小结节聚集

　　两个或多个＜10 mm、彼此分开的病灶，成节状或簇状，提示感染性病变。

　　良性病变的影像学特征归纳如下表。

　　恶性病变的影像学特征

　　分叶和毛刺

　　恶性小结节的常见影像学特征是分叶和毛刺，分叶的意义更大。文献报道，恶性结节伴分叶达33%~100%，但多达50%的恶性结节中可无毛刺。

　　密度

　　通过高分辨率CT的三维重建，发现病灶的密度对诊断良恶性病变也极有意义。

　　毛玻璃样结节增加了恶性的可能性。文献报道，在非钙化病灶中，19%为非实质性成分，多为毛玻璃或部分毛玻璃样，其中34%是恶性的。

　　纯毛玻璃样病灶多体积较小，密度均一，毛刺比实质性病变少见。其病理基础多为肺泡细胞癌、微浸润癌或癌前期病变非典型腺样增生。

　　在我们分析的一组小结节病变中发现，随着结节组织增大，密度增浓，肿瘤的病理类型也在变化，微浸润癌和浸润状肺癌随之逐渐增多。

　　混合毛玻璃样结节中，实性成分占体积越小，病理组织成分中侵袭性也越低。混合毛玻璃在形态上比起毛玻璃样结节和实性结节，更多形性，其形态可为点状、叶形或伴有气泡征、空泡征，甚至实性部分有纤维状收缩，较长的毛刺如针芒状，不易与良性病变鉴别。

　　一般良性病变的毛玻璃样伴灶性不透明病变多为感染性病变，在吸烟者中出现灶性纤维灶，常见为呼吸性细气管炎相关性间质性肺疾病或脱屑性间质性肺炎。研究发现这类感染性病灶多在3个月中吸收。

　　因此，对肺内小结节病变早期应用CT检查随访来鉴别性质是行之有效的方法。

　　支气管造影征、空泡征、空洞

　　在一项CT与病理组织的对照研究中发现，恶性的特征通常包括支气管造影征、空泡征、空洞病变，在80%的恶性病变中至少有一项存在。

　　空泡征存在于50%的原位癌（过去称为细支气管肺泡癌，BAC）中。与支气管造影征不同，后者为分枝状的充气影像。空泡征可能是腺癌的特征，组织学上对应的是明显扩张的含气的细支气管或肿瘤相关的囊形结构。

　　而空洞是缺血性坏死所致，在原位癌或小的浸润性腺癌中非常少见。

　　恶性肺内小结节的影像学特征为多样性，因而在缺乏明确的良性影像学特点时，须怀疑是恶性结节，直至证实其性质。[未完待续，接《肺内小结节的影像学特点和处理策略2》]